V prvních letech 21. století aktivně působila v oboru klinická farmacie v České republice zhruba desítka specialistů. Zdravotnická zařízení, kde byly pozice klinických farmaceutů v té době zřízeny, by se dala spočítat na prstech jedné ruky.
V ÚVN působí kliničtí farmaceuté aktivně celé desetiletí. S PharmDr. Irenou Murínovou, vedoucí klinických farmaceutů v ÚVN, jsme hovořily o tom, kam se za posledních deset let posunul obor klinická farmacie nejen v ÚVN, ale v celé České republice.
Inspirace v zahraničí
„Kolem roku 2010 začala narůstat poptávka po oboru klinická farmacie v Česku. Podnětů k vytvoření oficiální pozice klinický farmaceut ve zdravotnických zařízeních bylo v té době několik – například na Homolce to bylo v souvislosti s akreditací JCI, kdy standardy ukládají mít v nemocnici pozici klinického farmaceuta. Na Bulovce se nechali také inspirovat zahraničím. Tamější onkologové byli na zahraničním kongresu, kde se mimo jiné dozvěděli, že přicházejí nové onkologické molekuly, které jsou vysoce interakční. Potřeba byla na světě – onkologové si vyžádali specializovaného farmaceuta. ÚVN se také inspirovala ve standardech JCI. Vedení vnímalo silnou potřebu takto specializované farmaceuty využívat ve prospěch pacientů. Hlavní hybatelkou vzniku pozice klinických farmaceutů v ÚVN byla náměstkyně pro nelékařské profese a kvalitu péče Lenka Gutová,“ přibližuje Irena Murínová a připomíná, že klinická farmacie jako nový směr farmaceutických věd se začala rozvíjet v 60. letech minulého století ve Spojených státech amerických. „Z USA čerpáme zkušenosti tak, abychom v České republice systémově vystavěli působení klinických farmaceutů ve zdravotnických zařízeních. Samozřejmě ruku v ruce s tím musí jít i systematické vzdělávání,“ zdůrazňuje Irena Murínová.
Kliničtí farmaceuti
Zavedení pregraduálního vzdělávání v oboru klinická farmacie v Česku prosadil prof. Jaroslav Květina v době svého působení jako děkan na Farmaceutické fakultě Univerzity Karlovy v Hradci Králové (1969-1990). Klinická farmacie se tam stala jedním ze tří hlavních studijních oborů. Tato možnost je dodnes v evropském kontextu ojedinělá a bohužel po roce 1989 v ČSSR zanikla. Klinická farmacie naštěstí stále zůstává jako studijní předmět na Farmaceutické fakultě Univerzity Karlovy v Hradci Králové a je pevně ukotvena v postgraduálním vzdělávání jako jeden ze specializačních farmaceutických oborů a také jako obor doktorandského studia.
Farmacie je dlouhodobě obecně vnímána jako praktické lékárenství. Zejména dříve narození pacienti tak mají zažito, že farmaceut rovná se lékárník, a často si nedokážou představit, co je hlavním úkolem klinických farmaceutů. Domnívají se, že od nich obdrží léky a informace, jak léky užívat.
„V současnosti můžete po vystudování farmacie volit z pěti různých specializačních oborů – praktické lékárenství, laboratorní a vyšetřovací metody ve zdravotnictví, radiofarmaka, farmaceutická technologie a klinická farmacie. Každý obor je něčím specifický. Klinický farmaceut má za úkol především v úzké spolupráci s ošetřujícími lékaři vyhodnotit správnost farmakoterapie, konzultovat s nimi indikaci a dávku léčiv, případně doporučit úpravu medikace tak, aby byla co nejúčinnější, ale zároveň nebyla duplicitní např. k lékům, které pacient dlouhodobě užívá, nebo aby nebyla v kontraindikaci s jinými léky, které jsou pacientovi naordinovány či s jeho zdravotním stavem. Klinický farmaceut nevydává předepsané léky, ani nevystavuje recepty. Jeho úkolem je zajistit bezpečné a hospodárné užívání léčivých přípravků. Podílí se tak na zvyšování kvality péče a bezpečí pacientů, neboť významně přispívá k minimalizaci rizik spojených s užíváním léčiv,“ popisuje Irena Murínová a doplňuje: “Naším úkolem je podrobně prostudovat chorobopis a dokumentaci pacienta, výsledky jeho vyšetření, jako například biochemických, hematologických apod., a na základě toho doporučit případné úpravy medikace.“
Kliničtí farmaceuti v ÚVN
V ÚVN dokáží kliničtí farmaceuti personálně pokrýt přes 90 % odborných pracovišť ÚVN. „Je samozřejmostí, že každý pacient, který přijde k nám do nemocnice, pobírá lékařskou a ošetřovatelskou péči, fyzioterapii atd. a již se stalo pravidlem, že každý pacient přijatý k hospitalizaci do ÚVN získává i klinicko-farmaceutickou péči. Gró lékaře je diagnostika, znalost medikace, ale klinický farmaceut vnáší do celkového pohledu podrobnější odborný náhled např. z oblasti z farmakokinetiky, tzn., jak se lék vstřebává, jak se vylučuje, metabolizuje, jak interaguje apod. Na každé oddělení máme určeného klinického farmaceuta, který dělá kontrolu medikace podle nastavených pravidel a procesů, samozřejmě i vyhlášek ministerstva zdravotnictví, a to podle určitých rizikových faktorů. Okamžitě řeší s ošetřujícím lékařem, je-li potřeba nějaká úprava medikace, doporučí stanovení plánu, co se bude u pacienta sledovat. Například je-li u pacienta nasazeno extrémně interakční léčivo a je třeba sledovat, aby nedošlo k interakci, aby nebyl přidán nový lék, se kterým je pacient propuštěn domů a interakce se projeví až za dva, tři týdny po propuštění – až v ambulantní sféře. Jiný příklad sledování je u pacientů, kteří užívají doma chronickou medikaci, zhorší se jim ledvinné nebo jaterní funkce. U nich sledujeme, zdali léky, které běžně berou, neovlivní negativně činnost těchto orgánů, případně zda činnost těchto orgánů neovlivní další nově předepsané léky,“ popisuje Dr. Murínová
Týmová spolupráce
Kliničtí farmaceuti jsou dnes již neodmyslitelnou součástí poskytování komplexní, a hlavně bezpečné léčby a péče. „Spolupracujeme s lékaři tak, aby medikace, kterou předepíší, byla optimálně nastavena. Medikaci sledujeme po celou dobu hospitalizace, řešíme případné interakce mezi jednotlivými léčivy, snažíme se včas odhalit spojitost výskytu vedlejších nežádoucích účinků s podávanými léky. Doporučujeme i úpravu dávkování léků s ohledem na pacientův zdravotní stav, věk a současně podávaná léčiva. Samozřejmostí je konzultační činnost. Vnímáme, že v ÚVN máme systém a personální možnosti, které nemá každá nemocnice. Někde funguje jen jediný klinický farmaceut na celou nemocnici, a ten při veškeré snaze nemůže obsáhnout všechny pacienty,“ říká vedoucí klinických farmaceutů Irena Murínová.
Kam se za deset let obor klinická farmacie posunul?
„Posun nastal v rozsahu činností i v personálních možnostech. Původně jsem v ÚVN před 10 lety začínala já, a ještě jedna kolegyně, takže nebylo možné zajistit takové plošné pokrytí, jako je dnes. Samozřejmě si také postupně pracoviště zvykala na možnost využít služeb klinických farmaceutů. Vzpomínám na příběh, kdy se rozvíjela Klinika infekčních nemocí. V té době přijel tehdejší primář ze svého profesního působení z Ameriky, kde byl na týmovou spolupráci s klinickými farmaceuty navyklý. Od počátku si vyžadoval konzultace. Postupně si začali přítomnost a konzultace klinických farmaceutů vyžadovat i jeho kolegové, kteří rychle zavnímali výhodu možnosti konzultací. V současnosti, na pár výjimek, využívají klinické farmaceuty všechna odborná zdravotnická pracoviště v nemocnici,“ hodnotí Irena Murínová a doplňuje, že za uplynulé desetiletí nabrali velké množství zkušeností, posunuli výše specializaci klinický farmaceut, a to i díky výměně zkušeností a neustálému vzdělávání v oboru. „Vyměňujeme si s kolegy zkušenosti, atestujeme, pracujeme na akademické půdě. Teď jsme například spolupracovali ještě s kolegyní na knize Antikoagulační terapie. Pracovalo na ní 10 klinických farmaceutů z celé republiky a my s kolegyní zde máme několik kapitol. To důležité je, že jsme nastavili velmi dobře fungující systém působení klinických farmaceutů, postupně jsme systém revidovali a optimalizovali a vytížili data, která využíváme k zvyšování kvality péče. Příkladem jsou výsledky v oblasti prevence pádů. Nedávno jsme publikovali článek v Časopise lékařů českých, kde jsme prezentovali výsledky sledování pacientů nad 65 let, kdy při vstupní kontrole medikace automaticky kontrolujeme léčiva, tak, aby bylo s ohledem na klinický stav pacienta minimalizováno riziko pádu, které by mohla případně ovlivnit medikace (nevhodnost kombinace, vysoká dávka, která může způsobit malátnost, slabost apod., tedy stav vedoucí až k pádu). U nás to ještě do roku 2012 bylo jako ve většině jiných nemocnic – až když došlo k pádu, vyšetřovala se příčina, včetně varianty, zdali pád nezapříčinila medikace. To se postupně změnilo, nyní na to jdeme obráceně, preventivně. To znamená, že již při přijetí k hospitalizaci vyhodnocujeme možné riziko pádu s ohledem na medikaci. Ze sledovaných dat můžeme usuzovat, že takto nastavený postup má výsledky – v roce 2017 bylo zhruba 34 % pádů, u kterých kliničtí farmaceuti vyhodnotili, že by tam mohla být spojitost s medikací. V loňském roce už se jednalo o výrazně méně případů – zhruba 14 %. Myslím, že za tím je právě zmiňovaná prevence a také zkvalitnění medikace, hodně se kultivovala i oblast medikace samotné. Pomáháme vytvářet bezpečné prostředí, vybíráme molekuly léčiv, které jsou bezpečnější pro pacienta, sledujeme dávkování, nežádoucí účinky. Další systémová věc je, že jsme se plošně na chirurgických pracovištích zaměřili na prevenci tromboembolické nemoci před operačními výkony a vytvořili jsme ve spolupráci s lékaři systém – konkrétně pro každé oddělení vyspecifikovaný webový kalkulátor, kde si lékař může zaškrtnout nejen ty obecné rizikové faktory, ale i rizikové faktory, které by mohla s sebou nést medikace a konkrétní operační výkon,“ shrnuje I. Murínová.
Budoucnost, vize?
„Vizí je systémové nastavení v celé naší republice tak, aby měl každý pacient přístup k tomuto typu péče. Toto řešíme na všech patřičných úrovních – na úrovni naší odborné společnosti, s ministerstvem zdravotnictví, s pojišťovnami. Naší velkou snahou je též co nejužší propojení mezi pregraduálním vzděláváním a klinickou praxí, aby se pro absolventy farmaceutických fakult stala možnost nastoupit na oddělení klinické farmacie prioritou,“ uzavírá Irena Murínová.
CV:
PharmDr. Irena Murínová
mezi roky 2006–2012 působila v Thomayerově nemocnici v Praze v Nemocniční lékárně na Úseku klinické farmacie, od roku 2012 dosud vede klinické farmaceuty v ÚVN.
Vystudovala Farmaceutickou fakultu UK v Hradci Králové, obor Farmacie, v roce 2012 získala specializovanou způsobilost k výkonu povolání farmaceuta v oboru klinická farmacie, v roce 2018 úspěšně absolvovala rigorózní řízení na Farmaceutické fakultě Veterinární a farmaceutické univerzity v Brně. Pro svou rigorózní práci zvolila téma „Problematika nežádoucích účinků a klinicky významných lékových interakcí antiretrovirotik“.
Věnuje se významně výukové a přednáškové činnosti; je od roku 2016 garant a lektor workshopu ČOSKF ČLS JEP: Léčba HIV – antiretrovirotika, od roku 2018 lektor workshopu ČOSKF ČLS JEP: Antibiotika v praxi klinického farmaceuta, a mezi lety 2013-2021 působila jako lektor specializačních kurzů v oboru Paliativní medicína: Kurz – Klinická farmacie v paliativní medicíně. Je také členem zkušební komise MZ ČR pro atestační zkoušky v oboru klinická farmacie a akreditační komise MZ ČR pro obor specializačního vzdělávání klinická farmacie.
Irena Murínová je členem výboru České odborné společnosti klinické farmacie ČLS JEP a do loňského roku byla koordinátorem pracovní skupiny pro ředění a podávání léčiv ČOSKF ČLS JEP.
