Doporučení/konzultace ke stereotaktické radioterapii pomocí Cyberknife

Odesílající lékař/pracoviště

---

Odesílající lékař/pracoviště

Telefon na pracoviště

E-mail na pracoviště

 

Pacient

---

Jméno a příjmení pacienta

Rodné číslo (č. pojištěnce)

Adresa

Kontaktní telefon

Pojišťovna

Samoplátce

AnoNe

 

Diagnóza

---

Kód dg.

Základní diagnóza a epikríza

Histologie

TNM klasifikace

Celkový klinický stav pacienta (PS WHO)

Předchozí léčba RT

AnoNe

Kde a kdy

Zobrazovací metody zaslané ePACSem

CTMRPETNejsou k dispozici

Kde provedeno a kdy

Sdělení pro lékaře (očekávaný přínos terapie)

Povinné *

Opište text z obrázku