Vážená paní, Vážený pane, Váš ošetřující lékař Vám doporučil operační či diagnostický výkon vyžadující anesteziologickou péči. Informace, které poskytnete níže, nám pomohou zvolit pro Vás nejvhodnější a nejbezpečnější způsob anestezie. Vyplňte prosím celý dotazník pečlivě a pravdivě. Vámi uvedené údaje budou důvěrné a stanou se součástí Vaší zdravotnické dokumentace.