Vnímání bolesti je ochranný mechanismus, který chrání člověka před jeho poškozením. Je to krátkodobá informace pro organismus, která po skončení přímého ohrožení opět ustává a mizí. Pokud však přetrvává a stává se chronickou, danou chronickým drážděním nebo chybou na dráze jejího vedení a zpracování, pak se stává pro člověka nepříjemnou a může sama vést k dlouhodobému poškození organismu.
Bolest obličeje má mnoho podob. V případě neuralgie trigeminu pak představuje jednu z nejhorších bolestí, se kterou se člověk jako druh mohl setkat. Pacienti, kteří s touto bolestí, přicházejí, jsou doslova na konci svých sil. Bolest jim nedovoluje jíst ani pít, proto jsou vyhublí a dehydratovaní. Bolest jim nedovoluje opouštět své bydliště, protože i závan větru jim může vyvolat záchvat silných bolestí.
Abychom dokázali s touto bolestí lépe pracovat a léčit ji, pak musíme přesně určit její charakter a pokud možno nalézt příčinu. Na začátku si musíme jednotlivé bolesti roztřídit do tří základních skupin:
- typická (esenciální) neuralgie trigeminu
- atypická neuralgie trigeminu
- atypická obličejová bolest
Rozdělení je velmi důležité, protože zaměnit jednotlivé skupiny by znamenala poškození pacienta neadekvátním chirurgickým výkonem. Jako první je důležité pohovořit o atypické obličejové bolesti. Postihuje nemocné s průměrným věkem mezi 30-40. V této skupině převládají ženy, ale postihuje i muže. Jedná se o bolest, která je stálá, nemění příliš intenzitu a pokud dojde ke zhoršení, pak většinou po větší psychické zátěži. K této bolesti jsou predisponovány i odbornosti s větší psychickou zátěží, například učitelé.
Tato bolest je skutečnou bolestí, dané poruchou modulace bolesti jako takové na stupni vnímání bolesti. Vyplývá z toho, že je nutná pravidelná psychoterapie k remodulaci vnímání a tím k zamezení tvorby bolestivých vjemů. Nemocní s atypickou obličejovou bolestí potřebují psychoterapii pod vedením odborníka na psychosomatickou bolest. Je velkým problémem nemocného na takového odborníka nasměrovat a začít s terapií. V naší společnosti je stále mezi nemocnými rozšířeno vnímání, že pokud je odeslán k psychologovi, pak mu lékař bolest nevěřil. Je vhodné s nemocným podrobně probrat jeho problémy a seznámit ho s možnostmi řešení již při prvním sezení, tak abychom u nemocného získali důvěru k další práci. Je nutné nemocného seznámit s důležitostí psychoterapie a podrobně mu vysvětlit původ jeho bolesti. Nikdy nesmí nemocný odejít se ztrátou důvěry k lékaři, protože později ho získat k léčbě, která mu pomůže, je vždy o něco obtížnější.
Druhou skupinu pak představuje atypická neuralgie trigeminu. Jedná se o bolest, která má stejný původ jako neuralgie trigeminu, ale projevy nelze přesně zařadit tak, jako je tomu u neuralgie trigeminu. Jak vyplývá z popisu, jedná se o shodné onemocnění, kde symptomalogie je ovlivněna ještě dalšími vlivy, a tudíž je odlišná od typické neuralgie. Léčba je však v konečném důsledku shodná s typickou neuralgií.
Neuralgie trigeminu má pak přesně stanovená kritéria, při kterých se již jedná o typickou neuralgii. Jedná se o bolest charakterizovanou jako velmi ostrý, krátký šleh bičem, který se může několikrát opakovat. Tento stav může přejít až do trvalého stavu záchvatů, který se nazývá status neuralgicus. Šleh je následován pauzou a po určité době šlehy ustanou a organismus je zcela bez bolestí, pokud zde není v pozadí i složka trvalá, ale pak se jedná o atypickou neuralgii. Bolest není trvalá, mění se podle ročních období. Ataky bolesti většinou nastupují na přelomu tepelných období, tj. na jaře a na podzim. V mezidobí nemocného většinou neobtěžují. Nemocný mají trigger zónu, tj. oblast, kde si mohou bolest vyvolat, nebo kde dojde po podráždění k jejímu vyvolání. Nejčastější místa jsou na dásni a na rtu a chřípí nosním. Vyvolávajícím momentem pro rozvoj bolesti je dosti často extrakce zubů. Pokud se následně bolest vyvolá, je přisuzována poškozeným zubům a nejsou výjimky, kdy si nemocní nechali pro bolest odstranit téměř všechny zuby.
Neuralgie trigeminu je léčitelná konzervativně. Tato léčba je i dobrou diferenciálně diagnostickou metodou. Lékem volby je v daném případě karbamazepin, známý pod obchodními značkami Biston, Timonil nebo Tegretol. Lék by měl být podáván pravidelně, 2x až 3x denně. Musíme počítat s určitou dobou nástupu jeho účinku a je nevhodné jej vyřadit, pokud po několika dnech nezabere. Mezi vedlejší účinky patří hlavně spavost a celková únavnost, ale záleží samozřejmě na dávkách, které jsou užívány. Podávání karbamazepinu je zároveň dobrý diagnostický test. Pokud totiž má tento lék efekt, pak je vysoká pravděpodobnost, že případný chirurgický výkon bude úspěšný.
Pokud konzervativní terapie již nemá efekt, pak připadá v úvahu výkon chirurgický, a to v menším nebo větším rozsahu. Někdy se hovoří o výkonech, které pouze potlačují bolest, a výkonech, které řeší příčinu bolesti. Abychom mohli hovořit o indikacích k výkonu, pak je vhodné pohovořit o samotné příčině těchto krutých záchvatovitých bolestí.
Příčina leží v demyelinizaci přechodové zóny kořene. Je to vlastně ztráta izolace jednotlivých vlákének vedoucích bolest v místě, kde přechází jedna izolace v druhou. Představme si to jako počítač, který má čidla, z nichž vedou kabely ke zpracování a tyto kabely mají narušenou izolaci. Pak dochází ke zkratům a do vlastního počítače se dostává patologická informace. Jak k tomuto stavu může dojít? Je několik příčin. Nejčastější příčinou je tlak cévy v místě přechodu izolací v zadní jámě. Další příčiny jsou pak ztráta ochranného myelinu při onemocnění, kterému se říká roztroušená skleróza, nebo poškození dané původem virovým, jako je tomu u pásového oparu v dané lokalizaci.
Jestliže je tedy bolest dána útlakem nervu cévou, pak jedinou logickou možností jak tuto bolest léčit, je cévu přesunout. Provedení není natolik jednoduché, jak se na první pohled může zdát. Tato přechodová zóna je v těsné blízkosti mozkového kmene, který je nejdůležitějším centrem životních funkcí. Proto nelze tuto cévu jen tak zrušit. Musíme ji od nervu oddálit a zároveň fixovat v nové pozici. To je samozřejmě možné a céva se fixuje smyčkou a přilepí k přilehlé kosti biologickým lepidlem. Smyčka ji v nové pozici dobře drží a zároveň umožní, aby nedošlo k jejímu poškození. Operace trvá, pokud je dobrá anatomická situace, 2 hodiny, může však být i čtyřhodinová. Tento výkon je pro nemocného zatěžující a není vhodný pro starší pacienty s dalšími onemocněními. I když v současné době se věková hranice, kdy operaci provádíme, již přesunula na věk 70 let. Nemocný musí být ale celkově zdráv. Pooperační průběh je první tři dny provázen bolestí hlavy, která však brzy ustoupí. Může se objevit i snížení sluchu na operované straně nebo v horším případě oslabení hybnosti tváře. Na druhou stranu musíme podotknout, že výkon je velmi efektivní a přinese více jak 80% nemocných úlevu od bolesti.
Pokud nemocný k tomu výkonu není vhodný, pak připadá v úvahu další metoda, která však již není cílená, ale pouze zamezuje vedení bolesti, a tou je glycerolová neurolýza. Glycerolová neurolýza je poměrně jednoduchý a krátký výkon, který spočívá v aplikaci glycerolu do trigeminální cisterny. Tato látka naruší vedení méně myelinizovanými vlákny, která vedou bolest, ale nenaruší vlákna, které vedou citlivost, protože ta mají myelinizaci mohutnější. Výkon se provádí speciální dlouhou jehlou, kterou se projde, za rentgenové kontroly, malým otvůrkem na bazi lební do cisterny na spodině mozku. Výkon je vhodný pro starší, interně nemocné pacienty. Nemá však již tak vysokou úspěšnost a trvání stavu bez bolestí se pohybuje od několika měsíců po řadu let. I vedlejší činky jsou zde častější, ať již se týkají brnění v obličeji či poškození rohovky při necitlivosti v první větvi trigeminálního nervu. Stále proto klademe důraz na to, že pokud je člověk schopný mikrovaskulární dekomprese, pak by ji měl podstoupit.
Obličejová bolest je krutá a zničující, přesto pokud ji dobře zařadíme, pak jsme schopni ji i správně léčit a nemocnému pomoci. Základem úspěchu je dobrá rozvaha nad onemocněním a lidský přístup, který nám umožní neudělat chybu a léčit i nemocné, u kterých je základem psychoterapie.
Pokud veškerá léčba selže, pak jedinou možností je neuromodulace. Jedná se o velmi složité a velmi nákladné zařízení. Vzhledem k tomu, je vhodné, aby nemocný před implantací neuromodulačního systému podstoupil rTMS (repetitivní transkraniální stimulaci), jako metodu, která určí vhodnost nemocného pro neuromodulaci.
Závěrem však nutno podotknout, že i v léčbě bolesti je na místě jako první vyčerpat všechny dostupné konzervativní metody a až v případě selhání připadají v úvahu metody chirurgické.
