MUDr. Pavel Kupka je primářem oddělení Emergency – urgentního příjmu ÚVN Praha od roku 2012. V rozhovoru představuje práci týmu urgentního příjmu, přibližuje svou cestu na „urgent“, vysvětluje, co je to triáž, prozradí, co urgenty nejvíce zatěžuje a proč toto oddělení pacienti vyhledávají stále častěji. Nezapomněl ani na spot o Emergency, který byl před nedávnem zveřejněn.
Co nebo kdo vás inspiroval k tomu, že jste se stal lékařem?
Mě vždy zajímala biologie a živé organismy. Při studiu na gymnáziu v Praze už jsem ale věděl, že se chci věnovat medicíně. Nebyl jsem příliš dobrý v matematice, myslel jsem si, že ji v medicíně nebudu tolik potřebovat. K medicíně mě nasměroval, pokud pominu seriál Nemocnice na kraji města, který mě ovlivnil hodně, biologický kroužek. Chodili tam za námi bývalí absolventi gymnázia a ti všichni vystudovali medicínu. Nikdo z mé rodiny se lékařství nevěnoval.
Původně jsem chtěl studovat civilní medicínu, konkrétně pediatrii. Uvažoval jsem i o stomatologii. Jenže v osmdesátých letech minulého století byl problém dostat se na lékařskou fakultu, pokud jste měl trojku z matematiky. Pak jsem ale zjistil, že existuje Vojenský lékařský výzkumný a doškolovací ústav Jana Evangelisty Purkyně v Hradci Králové, později to byla Vojenská lékařská akademie JEP a nyní Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany. A tam jsem měl šanci se dostat i s trojkou z matematiky. Takže medicína a armáda se postupně dostaly do syntézy. Nelituji toho, bylo to výborné rozhodnutí, stejně jako si nemohu vynachválit hradeckou lékařskou fakultu.
Jak jste se dostal do ÚVN?
V 90. letech bylo velmi těžké se do ÚVN dostat. Po vysoké škole jsem jako voják musel nastoupit jako lékař na vojenský útvar a také si udělat atestaci ze Všeobecného lékařství. Tuto atestaci jsem složil v roce 1998, poté jsem pracoval tři roky jako praktický lékař v Posádkové ošetřovně v Praze. V roce 2001, díky vstřícnosti tehdejšího primáře chirurgické kliniky, plk. MUDr. Ladislava Lednického, jsem do ÚVN nastoupil.
Jaká byla vaše cesta na Urgentní příjem – Emergency v ÚVN?
V roce 2001 jsem nastoupil na chirurgickou kliniku jako sekundární lékař a v roce 2004 jsem složil atestaci z chirurgie prvního stupně, v roce 2009 druhého stupně. Když byl v roce 2010 profesor Miroslav Zavoral jmenován do funkce ředitele, vytvořili, ve shodě s profesorem Miroslavem Ryskou, samostatné oddělení Emergency /Urgentního příjmu, které se oddělilo od oddělení ICU. Záměrem bylo, aby v čele stál voják s chirurgickou erudicí, a byl jsem tedy vhodný adept. Přiznám se, že se mi tam tehdy z chirurgické kliniky nechtělo. Nyní vedu Emergency již 13. rokem a rozhodně toho nelituji. Je tam skvělý tým, práce pestrá a zajímavá. Vzpomínám si na bývalé doby, kdy jsme ošetřili 7 tisíc pacientů za rok. Nyní je to skoro 40 tisíc za rok. Jsem přesvědčen, že urgentní příjmy jsou budoucností akutní medicíny v Česku. Už je nakročeno – začíná se vytvářet mapa urgentních příjmů v Česku a mělo bych jich být zhruba sto.
V čem jsou urgenty tak unikátní a co je jejich podstatou?
Podstatou urgentního příjmu je centralizace akutních pacientů v nemocnici, kdy lékař jde za pacientem, nikoliv pacient za lékařem. A je jedno, zda jej přivezla záchranná služba nebo přišel sám. Vysvětlím na příkladu: Seniorka upadla, byla chvíli v bezvědomí, krvácí z rány na hlavě a má zřejmě zlomenou kyčel. Pokud záchranná služba odveze pacientku do nemocnice, kde urgent není, musí jezdit po jednotlivých ambulancích, jako je v tomto případě neurologie, chirurgie, ortopedie a další. Zkrátka „cirkulují“ po odbornostech, což je samozřejmě zdlouhavé a pro pacienta značně zatěžující, nebezpečné a pro systém neefektivní. Na urgentu je vše na jednom místě.
Urgentní příjmy jsou zcela jasně budoucností péče o drtivou většinu akutních pacientů a obstojí pouze urgentní příjmy s robustním personálním, přístrojovým a prostorovým vybavením.
Kdo je akutní pacient?
Opět vysvětlím na příkladu: pokud na urgent přijde pacient, kterého už tři neděle bolí břicho a stav se nelepší ani nezhoršuje, nejedná se o akutního pacienta. Pokud někoho náhle začne bolet břicho a bolest se zhoršuje během pár hodin, to je akutní pacient. Ale ono se obtížně vyhodnocuje, kdo na urgent patří a kdo ne. Člověk jako laik si někdy nedokáže vyhodnotit, co je akutní a co není. I z drobnosti se může stát vážný problém. Proto jsme tu my, abychom vyhodnotili, co je akutní stav a co ne. Samozřejmě, každý má nějaké elementární zdravotnické znalosti a měl by si sám umět zvážit, co je akutní a co ne. Extrém je, pokud k nám někdo přijde ve dvě ráno, že potřebuje vyndat klíště anebo že ho škrábla kočka, i to se stává.
A uvedu další příklad: léčíte se 30 let s diabetem a najednou se vám prudce zhorší stav, nebo trpíte na vysoký tlak a najednou vám prudce stoupne a máte k tomu další obtíže – to už byste měli zamířit na urgent. Dá se říct, že na urgentní příjem by se měli dostavit nebo být přivezeni pacienti s akutní, tedy náhlou změnou zdravotního stavu nebo v bezprostředním ohrožení života.
Jak rozlišujete, kdo je urgentní a kdo ne? Je to, jak často slýcháme, pomocí TRIÁŽe? Můžete vysvětlit, o co jde?
Triáž vznikla už za napoleonských válek, kdy se v krátké době muselo pomoci co nejvíce pacientům. Triáž je vlastně rozdělení pacientů dle závažnosti zdravotního stavu, bez ohledu na to, zda ho přivezla záchranná služba, nebo přijel sám. Zkušená sestra se pacienta ptá na základní fakta, jako např. zda byl v bezvědomí, jak intenzivní má bolest, jak se mu dýchá atd., a podle toho vyplní triážní kartu, kdy se určí priorita ošetření. Máme stupnici priorit od jedné do pěti. Priorita jedna je pacient v přímém ohrožení života, s tím samozřejmě sestra nemluví a musí být ošetřený ihned. Následuje priorita dvě, kdy musí být pacient ošetřen do deseti minut, při prioritě tři do 30 minut, při prioritě čtyři do tří hodin a pak je priorita pět, kde není časový limit. Pokud to vysvětlím na příkladech, tak priorita pět je např. někdo, kdo přijde v sobotu večer s tím, že mu došly léky a potřebuje je předepsat. Do priority č. 4 lze zařadit např. bolest zad, zánět močového měchýře, priorita tři je např. náhlá příhoda břišní. Priorita dvě může být těžká dušnost a do priority jedna spadá např. mozková mrtvice nebo těžká autonehoda, kdy je pacient v bezvědomí.
Jak už jsem říkal, principem triáže je tedy rozpoznat život ohrožující stavy, odlišit v zásadě lehké diagnózy od těch nebezpečných. Je to někdy složité, protože pacient může říkat, že ho bolí na hrudi a špatně se mu dýchá a někdo řekne, že ho jen pobolívají záda – z obojího se může vyklubat srdeční infarkt.
Více o triáži zde:
Jak dlouho budete čekat na ošetření?
(2.17 MB)
Když řekneme, že Emergency je nejpestřejší a nejrušnější oddělení v nemocnici, máme pravdu?
Ano. Někdy je provoz poklidný, jindy je naopak tolik pacientů, že se nezastavíme. Na ostatních odděleních se většinou řeší několik stále se opakujících diagnóz, ale na Emergency je to spektrum pacientů a jejich diagnóz velmi pestré.
A je to náročnější služba, než jinde v nemocnici?
Každopádně je velice náročná. My pracujeme 365 dní v roce, 7 dní v týdnu a 24 hodin denně prakticky ve stejném rytmu a režimu.
Jaké zdravotní profese jsou na urgentním příjmu potřeba?
Chirurg, traumatolog, internista, neurolog, urolog, psychiatr, anesteziolog, rentgenolog atd., prakticky všechny klinické obory. My bychom budoucna byli rádi, aby na urgentním příjmu pracovali zejména lékaři, kteří mají atestaci z urgentní medicíny. Ale to je poměrně nový obor a zatím těchto specialistů není tolik.
Jaký musí být člověk, a nyní nemluvíme o vzdělání, který chce pracovat na urgentu?
Musí být rozhodný a odolný. Smyslem urgentu totiž není stanovit přesnou diagnózu, smyslem je rozhodnout o vážnosti stavu pacienta a adekvátně zareagovat. My musíme rychle říci, zda je daný stav na akutní operaci, akutní hospitalizaci či může pacient odejít domů a nechá se v pracovní době dovyšetřit ambulantním specialistou. Člověk na urgentu by měl umět velmi rychle přemýšlet a následně rozhodovat. Zároveň by měl být komunikativní, protože musí mluvit s pacienty, ostatními lékaři i příbuznými pacientů. S tím souvisí, že by měl být dostatečně sebevědomý. Je to práce velmi náročná, a ne každý to na plný úvazek dlouhodobě vydrží.
Vy jste již zmiňoval, že ročně ošetříte na urgentu téměř 40 tisíc pacientů. Za rok 2023 to bylo přesně 38 567 tisíc pacientů. Předpokládám, že ty počty stoupají. Čím si to vysvětlujete? Nemáte pocit, že lidé urgenty zneužívají?
Nenazval bych to rozhodně zneužíváním, spíše nadužíváním. Myslím, že letos bude o trochu více pacientů než vloni. 40 tisíc je pro nás zřejmě kapacitní maximum. Před dvěma lety ještě někteří pacienti ani netušili, že nějaké urgentní příjmy existují. Často se nyní urgentní příjmy zmiňují v médiích, hodně o nich začal hovořit ministr zdravotnictví Vlastimil Válek, a to je dobře. Ambulance mají určité pracovní doby, praktičtí lékaři také a lidé začínají vyhledávat urgentní příjmy čím dál častěji.
Kolik pacientů ošetříte za směnu?
100 až 120. Někdy i 150.
Je nějaké období, kdy je pacientů více?
V týdnu je to pondělí, pak nejčastěji po čtvrté hodině v pracovní dny, když praktici a ambulantní specialisté zavírají své ordinace. A nejpestřejší jsou svátky, zejména vánoční. Více pacientů máme, když je např. náledí, případně pokud se konají nějaké větší akce, jako koncerty a sportovní zápasy.
Existují kolem urgentní péče nějaké mýty?
Velký mýtus je ten, že se pacienti domnívají, že když přijedou na urgentní příjem sanitkou záchranky, budou přednostně ošetřeni. Tak to ale není, od toho tu máme právě triáž, a priority ošetření a časové limity, do kdy musí být pacient vyšetřen.
Kdo urgentní příjem nejvíce zatěžuje?
Podnapilí lidé a lidé pod vlivem návykových látek, lidé bez domova, lidé bez zdravotního pojištění, ale také pacienti s méně vážnými a chronickými diagnózami, které v pracovní době běžně ošetřují praktičtí lékaři nebo ambulantní specialisté. Dále dokážou velmi překvapit pacienti mladších ročníků, kteří přicházejí na urgentní příjem třeba i se zadřenou třískou.
Pak jsou tu případy, které vlastně na urgent nepatří, ale my to nevnímáme jako zátěž – ale je to dlouhodobý problém – sociální hospitalizace, kdy se jedná zejména o křehké seniory. Ti žijí často sami, s rodinou nejsou v kontaktu, nebo už nikoho nemají, zapomenou se např. najíst, napít a potřebují společnost. Tyto případy budou s velkou pravděpodobností stále častější, populace stárne a takových lidí bude více. Proto je třeba, aby na toto byly urgenty připravené a nemocnice se vybavily lůžky s následnou péčí.
Ošetřuje Emergency v ÚVN děti?
Ošetřujeme pacienty od 18 let. Pokud by se k nám dostavil pacient mladší 18 let v závažném život ohrožujícím stavu, tedy s potřebou bezodkladné péče, pak se samozřejmě o o něj postaráme, ale jinak doporučujeme urgentní příjem pro děti ve Fakultní nemocnici Motol.
Často slyšíme v médiích pojem traumaplán. Můžete vysvětlit, co to znamená?
Traumaplán neboli traumatologický plán, znamená příjem vysokého počtu zraněných v krátkém časovém úseku, v drtivé většině cestou zdravotnické záchranné služby. Velkou roli tu hraje zejména organizace a sehranost týmů. Traumaplán má tři stupně, podle předpokládaného počtu zraněných. Podle stupně se pak omezuje provoz nemocnice, kdy se svolává potřebný personál. Při prvním stupni se jedná o minimální omezení provozu a při třetím stupni se svolává většina personálu, a to už se jedná o výrazné omezení provozu nemocnice. Vše je o bezchybné komunikaci s operačním střediskem zdravotnické záchranné služby.
Vy jste byl i na zahraničních misích, např. v Iráku či Afghánistánu – jaká to byla zkušenost?
Byla to veliká zkušenost, jak profesní, vojenská, jazyková i lidská. Zde člověk pozná spoustu jiných lékařských postupů, přístupů k pacientům, jinou pooperační péči či jiné operační techniky. V Kábulu padesát procent naší činnosti byla péče o civilní obyvatelstvo. V Iráku se jednalo pouze o péči o alianční vojáky. Co se týče lékařské péče, tak v Kábulu byla na velmi nízké úrovni. Ti nejbohatší obyvatelé jezdili za lékaři až do Indie či Pákistánu. Ti nejchudší za námi přišli pěšky nebo přijeli na oslu, dostali běžná analgetika či antibiotika. Ale byli šťastni, že mají zdravotní péči. Jejich organismus na léčbu velmi rychle reagoval, uzdravovali se před očima.
Na webových stránkách je nově zveřejněný spot o práci EMERGENCY ÚVN, je tam o provozu oddělení to podstatné?
Ano, v našem novém spotu je zachyceno celé spektrum péče o pacienty na urgentním příjmu. Uvidíte tam třídění pacientů v praxi. Musím dodat, že spot je trochu akčnější než každodenní realita, traumaplány a přílety vrtulníku nejsou naší běžnou rutinní náplní. Chtěli jsme ve spotu zachytit i naši každodenní práci, a to se podařilo. Doufám, že zaujme i poučí pacienty a návštěvníky ÚVN.
