Cerebrovaskulární
Klinika je schopna ošetřit celou paletu CVD. Operativa magistrálních tepen (karotické endarterektomie) a chirurgické řešení ischemie mozku jako celek je jedním z nosných programů, stejně jako řešení aneuryzmat mozkových cév. Aneuryzmata, stejně jako arteriovenúzní malformace jsou řešeny interdisciplinárně, ve spolupráci klasické mikroneurochirurgie, intervenční neuroradiologie a radiochirurgie. Tradiční je problematika kavernomů a intracerebrálního krvácení. Stejná pozornost je věnována vzácnějším cévním onemocněním - kupř. durální arteriovenúzní malformace, moya-moya, disekce.
Stejná pozornost je věnována intrisickým a extrinsickým expanzím CNS.
U nádorů v oblasti spodiny lební jsou používány veškeré dostupné přístupy, které jsou dnes shrnovány pod hlavičku chirurgie baze lební. Častá je spolupráce s oddělením maxillofaciální chirurgie a ORL ÚVN. Klinika do hloubky pěstuje problematiku adenomů hypofýzy a nádorů v oblasti tureckého sedla v širším kontextu. Rozhodující je zde spolupráce s III. interní klinikou 1. LF UK a s Oddělením stereotaktické a radiační neurochirurgie nemocnice Na Homolce. Velká pozornost je věnována expanzím v oblasti glandula pinealis a v oblasti mozkového kmene. Rutinně jsou ošetřovány veškeré spinální expanze, extramedulární intradurální, intramedulární a extradurální, zde ve spolupráci s ortopedickým oddělením ÚVN.
Pojmem funkční neurochirurgie rozumíme operace s výhradním cílem modifikovat funkce nervové soustavy. Jde převážně o výkony symptomatické, odstraňující část příznaků, ale většinou ne samu příčinu choroby.
Náleží sem výkony pro dyskinézy, léčba neuralgie trigeminu, chirurgická léčba bolesti jiného původu (například při malignitách) i chirurgická léčba epilepsie.
Operační technika ve funkční neurochirurgii je tedy rozmanitá: stereotaxe, mikrochirurgické výkony i další specifické postupy.
Typickým funkčním výkonem z oblasti dyskinéz je ovlivnění tremoru u Parkinsonovy nemoci. Stereotaktickou operací na hlubokých mozkových strukturách se docílí navození nové rovnováhy v nestabilním regulačním systému motoriky. Nedestruktivní metodou ovlivnění dyskinéz je chronická stimulace hlubokých mozkových struktur implantabilními stimulátor.
Neuralgie trigeminu je charakterizována spontánními záchvaty bolestí. Vzniká na podkladě poruchy systému signalizace bolesti. Při selhání konzervativní léčby carbamazepinem je nutná chirurgická léčba: punkční výkony zvané retrogaserská termoléze, glycerolová radikulolýza a trigeminová balónková komprese. U některých nemocných se provádí mikrovaskulární dekomprese. Nejnověji se neuralgie léčí gama nožem.
Faciální hemispasmus je podobně jako neuralgie způsoben vaskulární kompresí centrálního segmentu n. facialis, léčí se mikrovaskulární dekompresí.
Chirurgická léčba bolesti je dnes vedena snahou o minimálně invazivní postup - v prvé řadě epidurální aplikace morfinu. U denervačních bolestí např. po avulzi brachiálního plexu nabo u neuropatické postherpetické neuralgie se osvědčuje DREZ-tomie. Méně se již provádějí klasické protibolestivé výkony na míše: spinothalamická chordotomie a mediolongitudinální myelotomie. Z výkonů na nejvyšších etážích struktur ovlivňujících bolest se užívá cingulotomie.
Chirurgická léčba epilepsie se opírá o skutečnost, že zdrojem epileptické aktivity je epileptogenní fokus - populace zčásti poškozených neuronů, které se stávají zdrojem synchronizovaných výbojů. K lokalizaci fokusu se provádí elektrokortikografie a z hlubokých struktur stereoencefalografie. Po přesném zmapování záchvatového ohniska se provádí jeho chirurgické odstranění. U temporální epilepsie se provádí resekce postiženého spánkového laloku. Pokud to není u ohnisek ve funkčně významné oblasti možné, přerušují se dráhy šíření epileptického výboje (např. calosotomie). Vzácně se u těžkých forem epilepsie s infantilní hemiplegií indikuje i hemisérektomie.
Degenerativní onemocnění páteře je systémové postižení muskuloskeletálního i neurálního aparátu, převážně víceetážové. Postihuje většinu populace, tvoří 40 - 70% operačních výkonů větších neurochirurgických pracovišť v ČR. Různé následně i paralelně probíhající patologické mechanizmy (diskopatie, spondylóza, spondylartróza) působí obecně dvěma výslednými efekty na nervové struktury:
A) obstrukce - chronická ischemizace NS
B) instabilita - (mikro-) traumatizace NS
ad A) výsledná stenóza páteřního kanálu (dělení: transversální, laterální, foraminální) je nejčastěji působena diskopatií a následnou reakcí okolní kostní tkáně. Často užívaná klasifikace (protruze, subligamentózní hernie, extradurální hernie extruze) dle vztahu sekvestru k zadnímu vazu bývá v praxi užívaná chybně nebo nejednotně.
ad B) nestabilita degenerativního původu je méně častá než jiné příčiny (tj. traumata, vrozené vady, nádory, RA aj.). Klinické (neurologické) projevy závisí na etáži postižení, obecně je lze dělit na 4 typy: 1) bolest, 2) kořenové iritační a zánikové syndromy (cerviko- kraniální/ brachiální v krčním, pásové neuralgie v hrudním a typické kořenové příznaky v lumbosakrální oblasti – nejčastěji L5 a S1 kořeny, včetně syndromu kaudy), 3) míšní projevy (myelopatie s pestrou škálou příznaků chronické, neúplné léze), 4) v krční oblasti ještě příznaky z ischemizace ve VB povodí (syndrom zadní jámy) při kompresi krčního úseku vertebrální tepny. Setkáváme se s nimi u dospělých nemocných s převahou ve 4. a 5.deceniu, výjímečně u mladých lidí od 10. roku věku a vzácně u dětí. Mírnou převahu postižených tvoří ženy. Kromě podrobného neurologického vyšetření je nezbytnou pomůckou radiologická a doplňkovou metodou elektrofyziologická diagnostika (EP). Zásadní je nativní RTG vyšetření v několika projekcích (předozadní, bočné, v C úseku foraminální a ev. dynamické projekce), dnes běžná MR (CT) vytlačuje PMG (PMCT), která má však stále nezastupitelné místo. Indikace chirurgických výkonů musí být individuální, týmová a často interdisciplinární. Kromě klinického nálezu je třeba zohledňovat habitus, motivaci a sociální aspekty nemocného. Léčba je vždy interdisciplinární (rehabilitace, neurologické ev. radiologické kontroly, aj.) a dlouhodobá, často celoživotní. Chirurgická léčba (vynětí disku a dekomprese páteřního kanálu) je v případě krční páteře a ve vybraných případech bederní páteře doplněna kostní dézou s užitím vlastního kostěného štěpu (z lopaty kyčelní kosti) a v některých případech doplněna kovovou (titanovou) fixací dlahou aj. Neúspěšná léčba (indikace) ústí často v tzv. failed back (neck) surgery syndrom, znamená vážný zásah do života nemocného často s plnou invaliditou. Zde je nezbytná komplexní péče (spolupráce s algologem, anesteziologem, psychologem aj.).
Na naší klinice se léčbou degenerativního onemocnění páteře zabýváme od jejího vzniku a v posledních letech zaznamenáváme výrazný nárůst operačních výkonů, zejména v oblasti krční páteře (zhruba 600 operací ročně v bederním úseku, cca 100-150 výkonů v oblasti krční páteře, v naprosté většině z předního přístupu).
