„Mužský a ženský mozek od sebe nerozeznám. Ale poznám na první pohled, je-li pacient hospodský povaleč, který čtyřicet let pije. Jeho mozek je totiž scvrklý,“ říká uznávaný neurochirurg David Netuka. Nebudeme lidem vkládat do mozku čip, aby uměli čínsky. Ale časem bude nejspíš možné ovlivňovat patologické chování lidí, třeba násilníků. I tak vidí budoucnost svého oboru odborník „přes mozek“ DAVID NETUKA (41). Prozradil také, co bylo výjimečné na operaci mozkového nádoru lyžařky Šárky Strachové.
PANE DOCENTE, jste neurochirurg, odborník na operace mozku. Veřejnost se s vámi seznámila před pěti lety, když jste operoval nezhoubný nádor lyžařce Šárce Strachové. Byla tahle operace něčím zvláštním? A jak se k vám VIP pacienti dostávají?
Jednoduše. U nás na klinice se pacienti s mozkovými nádory koncentrují. A takových operací, jakou podstoupila ona, děláme v republice nejvíc – zhruba 130 ročně, zbývajících 160 připadá na dalších dvanáct pracovišť. Logicky tedy máme největší zkušenost. Šárka nebyla první slavná osobnost, která se u nás léčila. U ní byla výjimečná jen žádost jejího manžela a manažera, aby nic neuniklo do médií, dokud operace neskončí. Měla střežený pokoj, nikdo tam nesměl přijít. Z chirurgického hlediska byla její operace standardní.
Kolik lidí jste museli zavázat mlčenlivostí?
Dost, tak třicet čtyřicet lidí, lékařů, sester, sanitářů. Dovedete si v Česku představit, že tolik lidí udrží jazyk za zuby?! Podařilo se nám to.
Nedávno jsem četla, že za pětasedmdesát procent nádorových onemocnění si mohou lidé sami. Je to tak?
Tomu nevěřím. Podstatná je genetická výbava. Jistě, jsou diagnózy, jako například karcinom plic či tlustého střeva, kde člověk hříšným životem riziko zvyšuje. Ale u nádoru mozku to neplatí, nemůžete říci: „Ten chlap pije, stresuje se, uhnal si nádor na mozku,“ to ne. Pánbůh věděl, jak nás vyrobil. Mozek je to nejdůležitější, co máme, a tak je před námi a našimi zlozvyky velmi chráněný. Zkoumá se sice, zda víc mozkových nádorů nezpůsobují mobily, ale data jsou zatím neprůkazná.
Specializujete se nejen na nádory, ale i na mozkovou mrtvici. Ta je třetí nejčastější příčinou úmrtí u nás, údajně každých 56 minut na ni zemře jeden člověk. Opravdu je to tak hrozné?
Ano, je. U nás zemře na mrtvici téměř třicet lidí denně. Bohužel, je to trošku víc, než je celoevropský průměr. Mimo jiné i kvůli našemu „zhýralému“ životu – kvůli kouření, alkoholu, mastným jídlům i nižší ochotě lidí chodit na preventivní vyšetření. Každý den mrtvice postihne v Česku přibližně 120 lidí.
Kolik lidí jste během své kariéry zachránil? Počítáte si to?
Milá paní redaktorko, na to se nedá odpovědět. Odhadem jsem za necelou dvacítku let praxe operoval 3000–3500 pacientů, přibližně u tří tisíc zákroků asistoval. A neříkám, že každého pacienta můžete zachránit. Mě ale také těší, když zachráním člověka před operací, před řezáním. Primárním cílem není, abych vzal hned skalpel do ruky, řízl mu hlavu, pro něj totiž může někdy být lepší nechirurgická léčba. Chirurg, jenž počítá operace kvůli čárkám, je špatný chirurg.
Zeptám se tedy obráceně: Zvykl jste si už, že vám někdy zemře člověk pod rukama?
V dnešní době se v neurochirurgii až na výjimky nestává, aby pacient zemřel na sále. Ale lékař, který tvrdí, že nemá komplikace či nepříznivé výsledky, lže. Jak postupně stoupáte po neurochirurgickém žebříčku nahoru, od nejjednodušších operací na zápěstí až po mozek, tak se zvyšuje i rizikovost výkonů. Každý z lékařů si pamatuje pacienty, kteří nedopadli dobře. Statistika je nemilosrdná. My máme představu, jaké procento při dané diagnóze dopadne špatně, ale jen statisticky. To není výpověď o jednotlivém pacientovi. Vím, že pokud dělám tu a tu operaci, je při ní akceptovatelné jedno procento závažných komplikací. A u jiné operace může těch procent být deset. Nula procent nemá nikdo z nás. Na počátku lékařské kariéry a u mladých pacientů je to psychicky samozřejmě náročnější, ale musíte se to naučit překonat. Každý z nás lékařů má svůj hřbitůvek.
Jako že máte pocit viny?
Ne, to ne. Jde o to, abyste si sebekriticky přiznala, že jste třeba něco neudělala optimálně, řešení složitých případů nebývá jednoznačná úloha. Člověk se nad tím musí zamýšlet, poučit se, ale nesmí se budit osmkrát za noc.
Říkáte pacientům vždy pravdivě, jakou mají šanci přežití a dožití?
My dneska díky zobrazovacím metodám už z 90–95 procent ještě před operací víme, co můžeme v mozku dotyčného očekávat. Můj děda byl také neurochirurg a za jeho časů, když šli operovat, nevěděli, co je čeká. Díky zobrazovacím metodám už tedy umíme i prognózovat. A zda říci pravdu za všech okolností? Jsou pacienti, kteří se ptají na rizika operace i na to, kolik života jim zbude. Odpovídám na základě našich zkušeností podle pravdy. Na druhé straně je třeba osmdesátiletá babička, která se neptá. A pokud se pacient neptá, tak mu nic nevnucuji.
Mnozí ze zachráněných pacientů stojí znovu na startu. Co bývá těžší: operace, anebo následný návrat do života?
Operace je jen střípek. Psychika a návrat do běžného života jsou daleko těžší. To důležité u pacientů, kteří jsou po náročném výkonu, začíná až při rehabilitaci. Vždy samozřejmě závisí na typu pacienta i nemoci. Když to bude dvacetiletý kluk s nádorem na mozku, budeme spolu diskutovat: „Podívejte, mladý muži, já jako operatér půjdu až na hranu, vyjmu vám nádor celý, ale s rizikem následné vady řeči, která se s pomocí logopedie upraví za šest měsíců.“ Pacient bude přitom vědět, že má životní prognózu pět, deset, dvacet let. Jsou ale i nádory, u nichž vím, že ať udělám cokoliv, pacient přežije zhruba rok a já mu z něj nemůžu půlku vzít, aby se učil řeč. V takovém případě „bezpečně“ vyjmu třeba jen sedmdesát procent nádoru.
Je pravda, že se po operaci mozku mění někdy povaha, psychické ustrojení?
Jistě. Povaha se může změnit, obzvlášť po operaci rozsáhlého nádoru v čelním laloku. To se pak pacienti opravdu mohou chovat jinak, jsou třeba apatičtější anebo naopak. Měl jsem například pacienta, z něhož se po operaci stal bručoun, ale na druhé straně si manželka nemohla vynachválit jeho nový sexuální elán. Americký neurochirurg F. T. Vertosick nazval svoji knihu: Jakmile se vzduch dotkne vašeho mozku, tak už život není stejný.
Jak velká záhada je z pohledu současného lékaře mozek? Traduje se, že umíme ovládat jen desetinu jeho kapacity. To je nejspíš mýtus, že?
Ano, to je blbost. Názor se traduje proto, že jsme donedávna neměli metody, jak rozpoznat, co se v mozku děje. Máme řádově 20 miliard mozkových buněk a spojů mezi nimi je 300 miliard. Kdysi se mělo za to, že celý tenhle systém nemůže fungovat pospolu, že se využívá jen část a že jsou i němé oblasti mozku. Tohle jsou mýty z dřívějška, dnes nám pomáhá magnetická rezonance a další funkční vyšetřovací metody.
Dnešní lékař tedy dokáže poznat celý mozek?
Nedokážu všude rozpoznat jeho konkrétní funkce, vím však, že neexistuje část mozku, kterou bychom nepoužívali vůbec. Mozek je energeticky strašně náročné soustrojí, proto musí být využitý celý, příroda neplýtvá. Neumím říct, jestli přesně tento milimetr může za to, že Pepíček nebude vynášet odpadkový koš. Ale vím, že třeba právě tato oblast má něco do činění se sociálním chováním. Dnes už jsou studie, které ukazují, jaké oblasti mozku jsou aktivní při konkrétní činnosti. Představte si, že mě teď napojíte na magnetickou rezonanci a já se začnu učit hrát na klavír – příslušná část mozku bude na obrazovce blikat jako blázen, jak se jednotlivá centra lopotně propojují. Kdybych byl klavírní virtuos a spoustu úkonů dělal automaticky, tak to na rezonanci bliká slaboučce, protože mozek se tolik nenamáhá.
Tím chcete říci, že kapacitně je výkon mozku nekonečný?
To ne, ale rezervy jsou velikánské. Dám ještě jeden příklad. Vezměme si oblast, jež se musí zapojit při hraní tenisu. U mě bude muset být mnohem rozsáhlejší než u Rogera Federera. A totéž platí v medicíně. Budu-li dělat operace pravidelně, moje kroky budou automatizované, čili se mi zapojí menší část mozku než někomu jinému. Vrátím se ještě k Šárce Strachové. Podobných operací děláme 120–130 ročně, můj mozek to tedy zvládne snáz než mozek lékaře, jenž to dělá jen pětkrát do roka. Jeho mozek se, lidově řečeno, vaří. Pokud chci zkrátka něco dělat dobře, musím to opakovat pořád dokola. Nechápu, proč si někteří doktoři ještě pořád myslí, že v medicíně není specializace až tak nutná a že my lékaři jsme jinačí než tenisté nebo fotbalisté.
Když tedy jako zkušený operatér stojíte nad obnaženým mozkem, poznáte, zda je ženský, či mužský? Máme v něm něco jinak?
Nepoznám. Existují studie, že ženský mozek je trošku menší, to ano, ale podstatné je, jak je zapojený. My muži a vy ženy zas tak jiní nejsme. Jsme jinačí v přemýšlení, ve vyhodnocování situací, ale ne tak, abychom mohli říci, že ženy mají míň mozkových buněk. To rozhodně ne. Poznám ovšem na první pohled, je-li pacient třeba hospodský povaleč, který čtyřicet let pije. Jeho mozek je scvrklý. Když odklopím kost, neuhádnu, jaké má IQ, ale poznám, že je toho mozku míň.
Mluvíte-li o odborných studiích, podle jedné kanadské může mozek žít až deset minut poté, co se tělo dá prohlásit za mrtvé. Prý to otevírá bránu k dalším lékařským výzvám. K jakým?
To jste četla v nějakém slabším médiu, ne? Studie pouze dokládá, že pokud do mozku už nejde krev, i pak v něm chvíli může být nějaká elektrická aktivita. Cosi tam přežívá a bublá. Podobná zkoumání jsou důležitá, abychom nebrali orgány osobě, která je ještě živá, a zároveň, aby orgány bylo možné transplantovat dalším pacientům. Žádné jiné brány to fakt neotevírá. Nikdy nebyl popsán případ pacienta, který by obživl.
A bude někdy možné transplantovat právě mozek?
Jistá skupina vědců z Itálie skutečně tvrdí, že za pár let transplantace mozku možná bude. Když jsem o tom kdysi četl, tak jsem si pomyslel, že ti vědci jsou nejspíš psychiatričtí pacienti. Je to naprosto vyloučené! Pominu-li psychologickou a etickou rovinu věci, tak ani technicky to není možné.
Jsou vůbec nějaké hranice vašeho oboru, kromě etických? Budou vaši následovníci „vyrábět“ z lidí poloviční roboty?
Doufám, že já je vyrábět nebudu. Dříve byl náš obor zejména destrukční: něco odstranit, odříznout. Do budoucna budeme daleko více určitá centra popohánět k aktivitě, tj. stimulovat. Třeba vám trošku proměníme chování nebo váš psychiatrický profil. Dřív se dělala psychochirurgie – to se odřízl pacientovi kus mozku a řeklo se, že už není psychiatrický. Změnil se mu charakter. Znáte to z filmu Přelet nad kukaččím hnízdem. To by dnes už nikdo nedělal. Jsou centra, která mohou ovlivnit třes, poruchu pohybového vzorce, zkoušejí se centra pro depresi a mnohá další. Stejně tak se stimuluje mícha, zejména pro ztišení bolesti. V tomto kontextu máme výjimečný případ, kdy stimulace míchy u pacientky nevedla ke zmírnění bolestí, ale k sexuálnímu uspokojení. Bohužel to byl individuální případ, jinak by se náš obor dramaticky rozšířil…
Zahrajme si na sci-fi: bude jednou možné zasahovat do mozku tak, aby se změnily vlastnosti lidí? Například eliminovala agresivita či sexuální úchylky?
Myslím, že ano. My už dokážeme dráždit jedno centrum v mozku, ale center je celá síť. Jak už jsem řekl, můžeme sáhnout do části z 20 miliard buněk, ale jde o to, jak ten zásah ovlivní oněch 300 miliard spojení mezi nimi. Maličko se dnes dělají i psychiatrické diagnózy, i to chování, ale je to pořád v plenkách. Kam se věda posune, nikdo neví. Pravděpodobně se budou neurochirurgicky řešit jen ty nejhorší případy. Nebudeme tedy vkládat do mozku čip, aby člověk uměl čínsky. Ale tak za deset dvacet let budeme přinejmenším schopni ovlivnit patologické chování – tedy i ty vaše násilníky, na něž se ptáte.
Myslíte si, že se to bude dělat pomocí léků, nebo spíš operativních zákroků?
To nikdo neví. Zůstanu-li při zemi, pak nepochybně budou existovat třeba technologicky vyspělé protézy, které budou umět snímat impulsy z mozku a přenášet je do ruky, aby se znovu hýbala.
Japonci vyvinuli technologii, která může zobrazit myšlenky na obrazovce a v budoucnu údajně bude možné sledovat i sny člověka jako v kině. Nedočkáme se pak nějakých „pouličních kamer“, jež budou snímat, nač zrovna myslíme?
Nedočkáme. Vyloučeno. Základní naladění mozkové kůry se možná zobrazí, ale hlubší, takové ty niterné myšlenkové procesy, ty to určitě nebudou. Aspoň doufám, že se toho ani jeden z nás nedožije.
Vraťme se do reality. Jaký máte profesní sen, čeho byste se jako neurochirurg chtěl dožít, co ještě dnes zatím není k dispozici?
Byl bych šťastný, kdybych měl po ruce něc o, co by pomohlo při léčbě zhoubných mozkových nádorů. Dnes je to extrémně závažné onemocnění a prognóza pacientů není dobrá podobně jako u rakoviny slinivky. Za posledních sto let se zlepšila jen trošku. Někdo říká, že za dvacet let nebudeme tyto pacienty muset operovat, jen polknou pilulku a budou zdraví a šťastní.
Tak tomu nevěřím. I za dvacet let se budou muset tito pacienti operovat, my neurochirurgové o práci nepřijdeme. Ale třeba jednou dokážeme zničit všechny rakovinové buňky tím, že po úspěšné operaci k nim cíleně vyšleme lék, který zbylé nádorové buňky pobije.
Pocházíte z lékařské rodiny, dědeček v Československu spoluzakládal obor neurochirurgie, bratr Ivan je přednostou Kliniky kardiovaskulární chirurgie IKEM. Tatínek je profesorem matematiky, nicméně měl jste vůbec šanci být něčím jiným než lékařem?
Měl, ale rodinná tradice mě vtáhla. I moje manželka je lékařka, anestezioložka. Potkali jsme se na sále, když mi uspávala pacienta. Hotová seriálová romantika, ordinace v růžové zahradě, že?! Teď je na mateřské. Kdybych šel na mateřskou já, to je dneska takový rádobymoderní trend, zešílel bych. Musím v téhle souvislosti přiznat, že většina kolegů, kteří jsou úspěšní neurochirurgové, má dobré rodinné zázemí. Trpělivá manželka a pomoc babiček s dětmi – poklad nade vše. Můj dědeček měl svatou ženu. Po válce se rozhodl, že se půjde učit neurochirurgii do Ameriky. Nechal tady manželku s dvěma malými dcerami a řekl, že se za rok vrátí. Po roce jí napsal, že rok je málo, a vrátil se až po dalším roce. Bez její podpory by nebyl ani z třetiny tak úspěšným lékařem. Já jsem na tom podobně.
Vy jste nechtěl jít do zahraničí? Mladí lékaři odcházejí, protože jim podle lékařské komory vadí komplikované vzdělávání a nízké příjmy.
Spousta lidí si stěžuje a daleko méně jich odejde. Já byl již během školy v Německu, ve Švýcarsku i v USA. Během mých učednických a tovaryšských let v neurochirurgii jsem sjezdil spoustu zahraničních stáží. Člověk se musí naučit poznat, je-li tráva na jiném hřišti zelenější. Druhá věc je, že české zdravotnictví opravdu funguje jen díky tomu, že ho doktoři „sponzorují“. Jenže dostat se k dobré práci v zahraničí, aby byla zajímavá, zejména odborně, není jednoduché. To, co slýcháte o jakémsi ráji, říkají žvanilové. Lékařské „exody“, jimiž občas vyhrožuje lékařská komora, jsou prostě hloupost. Z komory se stala odborářská organizace, která jenom bojuje, aby měl každý stejný plat a nebyly přesčasy. Ale já nechci mít stejný plat jako někdo, kdo odvádí polovičku toho co já! Měření přesčasů patří do dělnických profesí apod. Nic proti nim, já jen nechápu, proč mi má někdo kontrolovat, kolik odpracuju hodin. Teď děláme rozhovor – je to práce, nebo volno?
To nevím, možná když to vykážete jako přesčas... ¨
Víte, když už mluvíme o zahraničí: Německo je vůdčí silou v evropské neurochirurgii. Kvůli regulacím Evropské unie jsou mladí lékaři přísně kontrolováni až do atestace, aby náhodou nebyli na pracovišti delší dobu. Můj kamarád, šéf z velké německé neurochirurgie, dostal pokutu 20 000 eur, protože neuhlídal „vzpurného“ doktora, který tam zůstal po jeho pracovní době. Takové jsou evropské předpisy. Pracovní týden může být nanejvýš 40–48 hodin. Další kamarád, z Nizozemska, mi zase vyprávěl, že začne operaci, čtyři hodiny pracuje a jeho mladý doktor náhle řekne: „Na shledanou.“ Odejde od otevřené hlavy – už mu skončila pracovní doba. Ani neví, zda se pacient nakonec probudil. Vážně! Na naší klinice se tohle ještě nestalo, ale kdyby ano, tak takový kolega končí. To říkám jasně a všichni naši doktoři to vědí. Strašně mi to pije krev, ničí to odbornou konkurenceschopnost Evropy nejen vůči Americe, ale zejména vůči Asii.
Jak jsme na tom s konkurenceschopností nyní?
Budu mluvit jen o neurochirurgii. Máme centra, jež jsou naprosto srovnatelná s velkými centry v nejrozvinutější Evropě, v Rakousku, Německu či ve Švýcarsku. Rozhodně nejsme úžasný pupek světa. Na druhou stranu je spousta zemí, kde bych nechtěl být léčený ani náhodou, a to nemluvím o Bulharsku. Například v Itálii mají špičkové neurochirurgy, ale jsou to jednotlivci, obecně je tam však neurochirurgů nadbytek. Podle tamních regulací dodržují ukázněně pracovní dobu, je jich strašný nadbytek, vůbec neoperují, jenom se na operace dívají, domů jdou brzy a jsou šťastní a spokojení. Nikdy se však tu práci nemohou naučit. A ti, kteří jsou z toho zoufalí, přijedou rádi až k nám, jen aby se dostali na sál.
Čili český pacient si může výskat?
Nebuďme namyšlení. Ano, pacient, který se bude zajímat o své zdraví a léčení, se určitě dostane na špičkové pracoviště a dostane se mu velmi kvalitní péče za přiměřeně peněz, navíc z pojištění. V tomto smyslu se má určitě dobře. Ale problémem našeho bezplatného systému je to, že nikdo nereguluje síť nemocnic. Skandinávské země mají také „bezplatné“ zdravotnictví, jenže stát počet pracovišť reguluje – aby byla péče centralizována a specializována a lékaři opravdu hodně operovali, právě kvůli dostatečné zkušenosti. Naším největším problémem jsou neustálé nářky, jak ta babička z Horní Dolní nesmí jet víc než pět kilometrů za svým doktorem, jen aby dostala svou pilulku. Samozřejmě nemám nic proti kolegům z malých nemocnic, konají užitečnou práci, ale vysoce specializovaná péče takhle fungovat nemůže. Vracím se pořád k té Šárce, proč šla zrovna k nám. Inu, protože my těch „jejích“ operací uděláme víc než stovku ročně, jinde jen deset.
Vy byste jako ministr obhájil redukci sítě nemocnic?
Já bych nechtěl být ministrem, podívejte se, jaká je doba přežití ministra zdravotnictví! Jako neurochirurg jsem stavěný spíš na vytrvalostní závod než na sprint. Čistě teoreticky bych podpořil, abychom přesně věděli, kolik co ve zdravotnictví stojí. Když teď doma zařizuji novou kuchyň, tak také vím, co stojí sporák nebo dvířka. Pak bych zredukoval síť specializovaných center, čímž bych ovšem naštval spoustu lidí. Také bych odmítl myšlenku, že každý lékař musí mít stejný tabulkový plat. Tím bych popudil další spoustu lidí…
… a rychle byste jako politik či ministr skončil.
Proto také chci dělat a dělám neurochirurgii.
DAVID NETUKA – neurochirurg, specialista na operace mozku, docent. Působí na Neurochirurgické a neuroonkologické klinice Ústřední vojenské nemocnice v Praze v pozici vedoucího lékaře a zástupce přednosty profesora Vladimíra Beneše. Po studiu lékařské fakulty UK absolvoval stáže v Německu, Rakousku, USA, Itálii a ve Švýcarsku. Je ženatý, má dvě děti. Jeho otec, profesor Ivan Netuka, je matematik, bratr Ivan Netuka je přednostou Kliniky kardiovaskulární chirurgie IKEM.
Autor: Jana Bendová, REFLEX
