Endometrióza, syndrom polycystických vaječníků, pánevní záněty či mužská sterilita a také obezita a nezdravý životní styl – to všechno mohou být příčiny problémů s otěhotněním. Poradna pro poruchy plodnosti na Gynekologické klinice 3. LF UK a ÚVN se dlouhodobě zabývá primární i sekundární sterilitou a nabízí řadu vyšetření a pomoc párům, které touží po dítěti. MUDr. Tereza Kosová v rozhovoru vysvětluje, jak tato poradna funguje a proč je vhodné, aby se na konzultaci dostavil pár společně. Připomíná také, že za primární sterilitou nemusí být vždy složitá fyziologická příčina, ale třeba i nedostatek informací např. o fungování menstruačního cyklu, plodných dnech, či funkcích pohlavních orgánů.
Paní doktorko, kdy už žena může konstatovat, že má problém s otěhotněním a měla by vyhledat poradenství?
Většinou po roce, kdy se snaží žena ve fertilním věku při nechráněném pravidelném pohlavním styku otěhotnět a nepodaří se to.
Ženy nejdou rovnou na IVF, tedy asistovanou reprodukci? Nebo neměly by jít?
Je spousta žen, které se tomu ještě chtějí vyhnout, bojí se někdy neosobního přístupu, mají osobní či náboženské důvody, nebo hledají jinou pomoc. Já bych doporučila začít nejdříve vyhledáním právě poradenské ambulantní pomoci, kterou poskytujeme například tady na naší gynekologické klinice v Ústřední vojenské nemocnici.
V čem ta pomoc spočívá, pokud se žena rozhodne vyhledat pomoc právě v ÚVN?
Je třeba říci, že to není jen o ženách. Pokud chcete poradenskou pomoc, je lepší, když přijde pár, abychom mohli vyšetřit oba. Důvodem je i vzrůstající procento mužské sterility, která se do oblasti reprodukce silně propisuje, i když přesné statistiky nemáme k dispozici. Pak je třeba rozlišit dva druhy neplodnosti – tím prvním je sterilita, což je nemožnost otěhotnět a druhým je infertilita, kdy se ženám podaří sice otěhotnět, ale nepodaří se jim donosit zdravý plod. My se zde v ÚVN věnujeme především prvnímu typu neplodnosti, protože naše nemocnice nemá porodnické zázemí.
Od páru zjišťujeme podrobnosti, tedy např. pravidelnost a četnost pohlavního styku, poruchy menstruačního cyklu, přítomnost ovulace, zdraví pohlavních orgánů a také androgenní, tedy mužské faktory sterility. Pak se začneme věnovat vyšetřovacímu algoritmu. Pokud si pár vyslechne diagnózu sterility, neznamená to, že je definitivní a že nikdy nebudou mít potomky. My se snažíme zjistit příčiny neplodnosti a nezřídka se dokonce nenajde žádná patologická příčina. Může se i stát, že pár nemá informace o tom, kdy mít pohlavní styk, kdy dochází k ovulaci, jak dlouho spermie vydrží v těle ženy...
Pardon, musím se zeptat. Vy tedy říkáte, že často zjistíte, že lidé nemohou mít děti, protože např. netuší, kdy má žena plodné dny?
Ano, občas, ale s nadsázkou. Je pravda, že v době aplikací na mobilních telefonech už lidé mají spoustu dostupných informací, takže ta nevědomost v tomto směru se postupně snižuje. Ale stává se to.
Myslíte si, z vašeho odborného pohledu a z vaší praxe, že stoupá počet neplodných párů?
Jistý vzestup je prokázán, zejména u mužské sterility. Problémy začínají už v dětství, kdy se pro nedostatek pohybu a často i nadváhy nenastartuje v pubertě správný impuls testosteronu. U žen je to hlavně odkládání mateřství do pozdějšího věku. Sice jsem říkala, že některým lidem informace chybí, jiní jsou ale naopak informovaní hodně a chodí včas k lékaři – tím pádem se zjistí, že je něco v nepořádku třeba již mezi 25 až 28 lety. Chodí dobrovolně na vyšetření, a proto se tak možná diagnostikuje více neplodných párů.
Vy jste říkala, že nejlepší je, když přijde pár. Tipuji, že často dorazí žena sama.
Ano, většinou přijde žena sama, protože pořád ještě panují určité předsudky ohledně mužské sterility. Často žena říká, že svého muže na spermiogram zkrátka nedostane.
A co radíte v těchto případech?
Většinou radím, aby si dali chvíli na čas, vše si rozmysleli, pohovořili si o tom. Pokud toto nezabere, nejdůležitější argument je, že v pozdějších fázích už žena podstupuje invazivní vyšetřovací metody jako je test průchodnosti vejcovodů laparoskopie, hysteroskopie, a je zbytečné, aby těmito procedurami procházela, pokud se jasně prokáže příčina v patologickém spermiogramu.
Spermiogram děláme hned mezi prvními vyšetřovacími metodami, abychom vyloučili mužský faktor. Navíc mohu muže ujistit, že pokud spermiogram nedopadne příznivě, dá se vše nějakým způsobem stimulovat, např. podpůrnými léky nebo změnou životního stylu. Často se stává, že muž je sterilní po nějaké léčbě, antibiotikách či nějakém dlouhodobém onemocnění. Důležité je, že pár si musí promluvit a většinou se odpor k vyšetření na mužské straně zlomí a oni uznají, že nechtějí svoji partnerku vystavovat složitějším vyšetřením, pokud to nebude nutné.
Jak tedy probíhá vyšetření v ambulanci ÚVN? Některé metody už jste jmenovala…
Ano, nejprve je ale třeba odebrat podrobnou anamnézu páru, tedy zjistit o nich maximum – například jestli nepodstoupili v minulosti nějaké operace, neměli pohlavně přenosné choroby, záněty. To jsou onemocnění, která destruují pánevní orgány u žen i mužů a způsobují neplodnost na obou stranách. U žen je také důležitým faktorem onemocnění endometriózou. Zároveň je třeba probrat, jaké berou léky, zda ženy užívaly hormonální antikoncepci, je třeba zjistit, zda se v rodině nevyskytla vrozená vývojová vada, předčasná menopauza atd.
Toto všechno je třeba zhodnotit a pak přistupujeme k neinvazivním metodám Muž jde na vyšetření spermiogramu, ženě je odebrána krev kvůli hormonálnímu profilu, z toho můžeme zjistit skutečně hodně. Často se zjistí, že je tam nějaká hormonální disbalance, například syndrom polycystických vaječníků, který je častou příčinou poruchy plodnosti u žen. Také odebíráme z krve hladinu antimülleriánského hormonu, který nám ukazuje hodnotu ovariální rezervy, tedy v jaké jsou vaječníky kondici. Následuje ultrazvuk, kde se věnujeme vaječníkům, sledujeme folikuly, tedy rezervy folikulů, o kterých víme, že mohou fungovat ve smyslu, že dorostou do ovulujícího vajíčka. Tady je samozřejmě velký rozdíl, pokud je ženě kolem dvaceti, tak vidíme více folikul na každém vaječníku než u žen ve čtyřiceti letech. My tím pádem zjistíme, mimo jiné např. kolik má žena času a zda se můžeme zabývat pomocnými metodami nebo ji radši rovnou odeslat do centra asistované reprodukce.
Mluvila jste o invazivních metodách vyšetření, jaké to tedy jsou?
Hysteroskopie, což je subtilní optický systém s kamerou, který se zasune do dělohy a lze sledovat dutinu děložní, zda se v ní nevyskytují vrozené vývojové vady, dále polypy a myomy, které by vadily uhnízdění embrya.
Dále je to hysterosalpingografie nebo laparoskopická chromopertubace – metoda, kde sledujeme průchodnost dělohy a vejcovodů. Tato vyšetření nám osvětlí, jestli je příčina sterility například mechanická, tedy po pánevních zánětech, kdy jsou vejcovody zničené a nemohou vajíčko a následně embryo přenášet. Také mohou vejcovody poškodit pohlavně přenosné nemoci a endometrióza.
Když už pacienty vyšetříte a zjistíte příčinu neplodnosti, co se děje dál?
Pokud se ženám ještě nechce do IVF centra z různých důvodů, můžeme jim zde nabídnout možnosti stimulace, kdy jsme schopní pár cyklů sledovat, jak dozrává vajíčko, kdy dochází k ovulaci, nebo můžeme ovulaci vyvolat a plánovat pohlavní styk, tak, aby měly pohlavní buňky nejvyšší a optimální možnost se setkat.
Tyto metody jsou jakýmsi mezistupněm mezi IVF centrem a gynekologickou ambulancí. Vzhledem k tomu, že odkládání těhotenství do pozdějšího věku je nyní velmi výrazný, zvyšující se faktor sterility jak u žen, tak u mužů, nedoporučujeme u starších párů dejme tomu kolem 35 let ztrácet drahocenný čas a co nejdříve doporučujeme návštěvu IVF centra. Navíc umělé oplodnění je hrazeno pojišťovnou pouze do 39 let.
