Ústřední vojenská nemocnice (ÚVN) už rok umožňuje pacientům podstoupit vyšetření pomocí tzv. pozitronové emisní tomografie (PET/CT). Jedna z nejmodernějších zobrazovacích technik současné medicíny pomáhá v řadě oborů – například v kardiologii, urologii neurologii a zejména v onkologii. MUDr. Richard Janke z Radiodiagnostického oddělení ÚVN přiblížil v rozhovoru výhody PET/CT a samotný průběh vyšetření.
Pane doktore, mohl byste přiblížit, co je vyšetření PET/CT?
Jedná se o hybridní přístroj, který kombinuje „CT část“ – morfologické zobrazení které nám ukazuje, jaké se v těle nachází anatomické struktury a „PET část“– to je funkční zobrazení ukazující, co se v těle děje z pohledu metabolizmu. Dá se to přirovnat k tomu, že pokud vezmete satelitní snímek na mapách Google, tak tam vidíte domy, stromy a auta – to je CT část. PET část je ten samý snímek, ale v noci. Pokud uděláte tyto snímky kupříkladu měst Most a Pripjať, tak u obou se ty „denní“ satelitní snímky moc neliší, jen na nočním snímku budou v Mostě patrná světla a v Pripjati tma, protože se tam „nic neděje“.
V jakých lékařských oborech se využívá tato zobrazovací metoda?
Stěžejním oborem je onkologie, kde se PET/CT využívá k zobrazení rozsahu nádorového postižení, obdobně také v hematoonkologii. Dá se využít i v dalších oborech, ale ty jsou spíše minoritní jako třeba infektologie, revmatologie či neurologie. Používá se také ke sledování průběhu onemocnění, efektivity léčby - tedy zda má léčba u pacienta nějaký přínos nebo je potřeba ji naopak změnit.
Na co je tedy vyšetření užíváno primárně v ÚVN?
Nejčastěji při vyšetření onkologických onemocnění - tedy při zjišťování, v jakém rozsahu v těle nemoc je. To znamená, že pokud onkolog zjistí nádor, pošle pacienta k nám a my mu podáme radiofarmakum, nejčastěji fluoro-deoxy-glukózu a ta nám ukáže, kde v těle je zvýšený metabolický obrat cukru – kde se „něco děje“. Zkrátka se nám to tam „rozsvítí“.
U zdravého člověka se „něco děje“ například v játrech, mozku a dalších orgánech. Tam se to rozsvítí přirozeně, takže se díváme po místech, kde to svítit obvykle nemá. Rozsvítí se tedy nádor. Záleží ale na jeho biologické povaze a uzlinách, které mohou reagovat na přítomnost tumoru, nebo už mohou být buňkami nádoru infiltrované. Pak je na zkušeném oku lékaře, zda se podle něj jedná o reaktivní nebo infiltrovaný proces.
Vyšetřením PET/CT v konečném důsledku nemůžeme nahradit histologii, takže uzliny, které jsou podezřelé, se pošlou na biopsii k ověření jejich „biologické povahy“. Někdy se nasazuje terapie jen na základě našeho vyšetření, avšak to si musíme být jistí jejich infiltrací třeba na základě typického vzhledu a lokalizace u daného typu onemocnění. Vyšetření dále ukazuje generalizaci tumoru, zda napadl jen uzliny nebo už zasahuje do vzdálenějších metastáz - typicky jsou to plíce, kosti, játra atd.
Pro jaké pacienty je toto vyšetření vhodné?
Je vhodné pro všechny pacienty, kteří splňují indikační kritérium na dané vyšetření s daným radiofarmakem. U glukózy jsou velmi široká indikační kritéria, u jiných radiofarmak jsou omezenější.
Zároveň je dobré zdůraznit, že toto vyšetření je pro pacienty, u kterých je potvrzený tumor, či zde existuje podezření na onkologické onemocnění, případně má hodnoty, které jsou mimo normu a specialista usoudí, že by bylo vhodné provést toto vyšetření. Zároveň musí mít pacient žádanku, takže nelze jen tak přijít „z ulice“ a žádat vyšetření na PET/CT.
S jakými diagnózami přichází pacienti na vyšetření nejčastěji?
U nás je zhruba polovina pacientů klasická onkologie, čtvrtinu tvoří lymfomy a zbytek jsou neonkologické diagnózy.
Jaké části těla lze vyšetřit?
Všechny. Standardně se ale vyšetřuje od očí po třísla. Když je podezření na nádor v hlavě, tak to samozřejmě také vyšetříme, pokud se jedná o postižení dolních končetin, třeba u melanomu, tak vyšetřujeme celé tělo.
Zmiňoval jste radiofarmaka. Proč se u tohoto vyšetření musí používat?
Protože bez radiofarmaka se stane z PET/CT pouhé CT. Radiofarmakum má dvě složky - radioaktivní a farmakologickou. Radioisotop působí jako malé „světélko“ které k nám vysílá signál o tom, že na něj vázané farmakum doputovalo ke specifické tkáni, kde se metabolizuje nebo váže na cílovou strukturu. Někdy se může i samotný radioisotop přímo metabolizovat nebo vázat na cílovou tkáň kde plní funkci obou složek - jako třeba u jednoduchých anorganických látek.
Kolik radiofarmak vpravujete do těla?
Je to individuální, záleží na typu farmaka a hmotnosti pacienta. Každopádně se pohybujeme v chemicky téměř nedetekovatelných množstvích, které se dají odhalit pouze fyzikálně. Tudíž na to tělo nemá jak zareagovat, nijak ho to neovlivní a nevznikají na to alergické reakce. Na samotnou radiaci také nemá tělo žádné receptory. Umí reagovat až když se u ní překročí určitý práh a nastoupí tzv. deterministické účinky ale to se už bavíme o terapii ionizujícím zářením. U diagnostiky, kterou provádíme my, se úrovně pohybují o několik řádů níže.
Lidé se často bojí na toto vyšetření jít, bojí se právě radiofarmak. Jak je uklidnit?
Obecně u diagnostických vyšetření používajících ionizující záření nelze nikdy na 100 % vyloučit, že se v budoucnu nezvýší pravděpodobnost tzv. náhodných účinků, které se můžou projevit až za několik desítek let. U onkologických pacientů je ale primární, aby se správně určila diagnóza a následná léčba. Ne to, aby se přemýšlelo o zvýšeném riziku něčeho, co v budoucnu ani nemusí nastat. Vím, že mezi lidmi existuje určitá „radiofobie“, ale radiační zátěž pacienta na PETu je srovnatelná s běžným CT vyšetřením. Po podání radiofarmaka je pacient mírně radioaktivní, ale postupně se to odbourává.
V čem má PET/CT výhodu oproti jiným zobrazovacím metodám?
Běžné morfologické zobrazovací metody jako CT a magnetická rezonance nám ukazují, co v organismu je, ale pořád nám to nic neříká o funkčnosti tkáně, kterou zkoumáme. Takže můžeme vidět kupříkladu kuličku nebo proužek, ale nevíme, zda v organismu nějak zlobí nebo bude spíše neškodný, jak moc je metabolicky aktivní – a to nám řekne právě PET/CT. Případně pokud lékař najde něco na rezonanci či CT, tak my pomocí PET/CT můžeme říci, zda je to spíše benigní záležitost, která je vhodná ke sledování změny v časovém odstupu, nebo se naopak sledovaná část neobvykle rozsvítí a tím pádem zde mohou probíhat zánětlivé nebo rakovinotvorné procesy.
Jaké má PET/CT nevýhody?
Hlavní nevýhodou je cena. Je to nákladný přístroj, dražší než klasické CT nebo magnetická rezonance. A co se týče ceny vyšetření, tak jej sice hradí pojišťovna, ale je to jedno z nejdražších diagnostických vyšetření v současné medicíně. V závislosti na použitém radiofarmaku začíná PET/CT vyšetření na ceně od cca 30 tisíc korun.
Na co by se měl pacient připravit, pokud ho čeká vyšetření na PET/CT?
Když vezmu naše nejčastější vyšetření pomocí fluorodeoxyglukózy, měl by se pacient připravit zejména psychicky. Tím myslím to, aby nebyl - pokud možno - zbytečně nervózní a byl ideálně v co největším klidu. Pokud je pacient nervózní, může se nám naakumulovat radiofarmakum v hnědém tuku okolo krku a páteře. Hnědý tuk je přirozenou součástí našeho těla, ale zhoršuje přehlednost vyšetření, protože se velmi těžko rozlišuje, zda se jedná právě o hnědý tuk nebo o podezřelé uzliny. To už pak záleží na zkušeném oku lékaře, který vyšetření hodnotí. Podobně jako psychický komfort je neméně důležitý i komfort tepelný – ze stejného důvodu zvýšené akumulace v hnědém tuku. Pak ale přijde zimní období, kdy teploty klesnou do hlubších minusů, a aktivuje se hnědý tuk téměř u každého kdo přijde promrzlý zvenku. Pacient by měl být také na lačno, stejně jako u CT vyšetření.
Lidé by se měli připravit i na to, že vyšetření trvá poměrně dlouho. Spousta pacientů si myslí, že přijdou, nechají se vyšetřit a za půl hodiny jdou domů. Vyšetření ale zahrnuje i podání radiofarmaka a jeho akumulaci, tedy nějakou dobu trvá, než doputuje v těle tam, kam má. To trvá obvykle cca hodinu. Samotné snímání pak trvá 15 až 30 minut, záleží na jeho rozsahu.
Už jste naznačoval, že kromě toho, že vyšetření zobrazuje určitá onemocnění, je tam přínos i v tom, že se dá zjistit, zda je daná léčba pro pacienta vhodná. Jak se v tomto případě postupuje?
Na PETu zjistíme, v jakém rozsahu dané onemocnění je a klinický specialista, který k nám pacienta odeslal, pak navrhuje adekvátní léčbu - buď operaci, radioterapii, chemoterapii, případně další terapie... Po nějakém čase je pacient poslán zpět k nám na vyšetření, abychom zjistili, zda se nemoc stabilizovala, regreduje nebo naopak progreduje. Podle toho se pak specialista může rozhodnout, zda je třeba léčbu upravit, zachovat nebo nějak měnit.
Nestává se vám, že občas ambulantní specialisté netuší, že nějaké PET/CT existuje?
Ano, ale bývají to většinou konzervativnější kolegové, kteří si ještě nezvykli, že tu taková možnost je a volí spíše CT, magnetickou rezonanci nebo scintigrafii kostí.
Kolik pacientů je možné v ÚVN na PET/CT za jeden den vyšetřit?
Nedávno se v jednom médiu objevilo, že vyšetřujeme 0,7 pacienta denně. Toto číslo vzniklo nešťastně jako průměr za celý rok, kdy jsme ale měli přístroj pouhé dva měsíce a ve zkušebním provozu jsme vyšetřovali cca 4 pacienty denně (když jsme zrovna neměli technologickou odstávku). Ale nyní vyšetřujeme průměrně zhruba 10 pacientů denně, někdy dokonce i více.
Zásadní dotaz, který pokládají jistě všichni pacienti. Bolí vyšetření na PET/CT?
Nebolí. Já vždy říkám pacientům, kteří mají nějaké obavy, že nejbolestivější je na tom zavádění kanyly a pak je to už jen ležení a čekání. Během vyšetření neslyšíte ani žádné rány jako na magnetické rezonanci. Pacientům radím, aby zavřeli oči a mysleli na něco příjemného.
