Doc. MUDr. Miroslav Záleský, Ph.D. byl od roku 2023 pověřen vedením Urologické kliniky 1. LF UK a ÚVN. Následně uspěl ve výběrovém řízení a stal se přednostou. Za úspěch během svého dosavadního působení v čele kliniky považuje zejména vznik Centra vysoce specializované onkourologické péče. V rozhovoru přiblížil své plány do budoucna a promluvil zejména o karcinomu prostaty a léčbě tohoto závažného onemocnění. Podle doc. Záleského je nádor dobře léčitelný – pokud se ale odhalí včas.
Stal jste se staronovým přednostou Urologické kliniky 1. LF UK a ÚVN. Mohl byste shrnout své dosavadní působení? Čeho se vám podařilo dosáhnout?
Urologické klinika vznikla 1. října 2023. Jsme tedy relativně mladá klinika a já byl v době vzniku pověřen jejím dočasným vedením – do vypsání výběrového řízení. To proběhlo v loňském roce, takže od 1. ledna tohoto roku jsem byl jmenován řádným přednostou kliniky.
Podařilo se nám postavit a stabilizovat lékařský tým a od toho se odvíjí všechny naše lékařské úspěchy, mezi které patří např. vznik a udržení statusu Centra vysoce specializované onkourologické péče. Úspěšně rozvíjíme subspecializaci onkourologie, udržujeme vysokou kvalitu robotické operativy, která je jako minimálně invazivní metoda vlajkovou lodí chirurgických metod této nemocnice. Díky podpoře managementu nemocnice byly instalovány potřebné přístroje, např. extrakorporální litotryptor pro neinvazivní léčbu močových kamenů.
Dále si vážíme toho, že můžeme být aktivní součástí 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, kde se podílíme na výuce urologie. Pevně věřím, že v blízké době dokončí své postgraduální studium dva lékaři této kliniky, kteří by měli v tomto roce obhajovat titul PhD. A co se týče vědeckých projektů, tak se snažíme navázat spolupráci s klinikami 1. lékařské fakulty, takže momentálně řešíme rozbíhající se projekt genetického testování u urologických nádorů, kde netrpělivě čekáme na výsledky grantových řízení a další finanční podpory.
Jak se stavíte k použití umělé inteligence v lékařství?
Umělá inteligence je nejčastěji skloňované slovní spojení, asi jako byl internet na přelomu tisíciletí. Záleží to na tom, jakým směrem půjde přístrojové vybavení a tam bude zcela jistě umělá inteligence hrát velkou roli. Je evidentní, že většina nových systémů se rozvíjí, takže časem bude mít většina robotických systémů v sobě nějakou složku umělé inteligence, a to jednoznačně znamená zlepšení kvality.
A jak se díváte na umělou inteligenci v diagnostice, může do budoucna pomoci?
Určitě může pomoci, ale nemyslím si, že by v blízké době kompletně nahradila vyšetřující lékaře. Nejsem radiodiagnostik, a tak to vidím i z hlediska forenzního. A z hlediska právního si myslím, že na konci vždy musí být člověk, který za vyšetření ponese odpovědnost. Takže ano, souhlasím, že AI dokáže práci usnadnit a urychlit v tom, že např. místo dvou čtení bude zapotřebí jedno čtení. AI navíc může upozornit člověka na věci, kterých by si on sám nevšimnul. Ale podle dostupných studií není ještě v současné době stav AI na takové úrovni, abychom si mohli říci, že z diagnostického čtení od umělé inteligence lze vyvodit jednoznačně správné závěry.
Co je vlastně Centrum vysoce specializované onkourologické péče?
Je to centrum, které splňuje akreditační nároky ministerstva zdravotnictví. Těchto center je v Česku momentálně čtrnáct a jsou navázána na komplexní onkologická centra, kde je třeba spolupráce právě s onkology, radiodiagnostiky či radioterapeuty. To pak umožňuje hrazení komplexní a specializované péče zejména v případě karcinomu prostaty.
Co se týče právě karcinomu prostaty, tak počet pacientů s tímto onemocněním stoupá. Většinou se říká, že je to kvůli lepší diagnostice. Vidíte to stejně, nebo stojí za vysokými čísly jiný důvod, např. lepší životní podmínky? Případně myslíte si, že z nádoru prostaty už se stává civilizační choroba?
V podstatě je důvodem vyšších počtů pacientů vše, co jste řekla. Výskyt karcinomu prostaty stoupá s věkem a tím, jak populace stárne, tak je nádorů zachyceno více. Jednoduše řečeno – můj dědeček zemřel v šedesáti a svého karcinomu se nedožil. Pokud by se dožil osmdesáti, je možné, že by se u něj nádor objevil. Určitě má na vznik nádoru vliv strava a západní životní styl, protože je prokázáno, že výskyt klinicky významných nádorů je častější v západní polovině světa než např. v Asii, což souvisí právě se stravováním a celkovým životním stylem. Existují dokonce studie, které uvádějí, že v Japonsku je nižší výskyt nádorů prostaty, ale u Japonců, kteří se přestěhují do USA je detekován výskyt karcinomu už v druhé generaci. První generace má ještě stejné životní návyky, ale druhá generace má stejné jako Američané, to znamená, že výskyt nádoru ovlivňuje nejen genetika, ale prostředí a životní styl. To odpovídá tomu, že z karcinomu prostaty se stává do jisté míry civilizační onemocnění. Dalším důvodem, proč počty pacientů stoupají je zcela jistě to, že pacienty pečlivě vyšetřujeme a díky tomu zachytíme i část pacientů, kteří by jinak zachyceni nebyli, protože nádor prostaty je specifický tím, že roste velmi pomalu. Dá se říci, že část mužů, přestože tento nádor má, tak na něj nikdy nezemřeli, protože roste tak pomalu a oni pak zemřou na něco jiného. Dřív jsme zachytili mnohem méně mužů. Dneska je zachytíme díky vyšetření PSA (pozn. prostatický specifický antigen).
Nádor se objevuje v pozdějším věku, objevují se i mladší pacienti?
Záleží, jak definujete mladého pacienta. Nádor se objevuje velmi vzácně i před padesátým rokem života. U pacientů s rizikovými faktory, jako jsou genetické predispozice či mutace, se snažíme diagnostikovat nádor právě již před padesátým rokem života. Tedy pokud je to muž s rizikovými faktory, jako je genetická zátěž v rodině, nebo má diagnostikovanou mutaci genů BRCA 1 nebo BRCA 2, což je podobné jako u žen s karcinomem prsu, tak doporučujeme, aby si muž nechal vyšetřit PSA před 45. rokem života.
Pokud tedy někdo má v rodině muže, který měl rakovinu, tak to znamená, že jeho potomek může mít vyšší genetické dispozice k nádorům? Váže se to k ženským předkům, pokud např. matka má rakovina prsu, mají mužští potomci vyšší riziko vzniku nádoru prostaty?
Samozřejmě se genetické dispozice neváží na jednoho předka. Familiární výskyt je definována dvěma a více příbuznými, vše je specifikováno v doporučení pro genetická vyšetření. Relativně nově víme, že geneticky vázaných karcinomů prostaty je v populaci až 10 %, což není zanedbatelné číslo. Proto dnes čím dál více klademe důraz na rodinou anamnézu. Tam, kde je skutečně vysoký výskyt nádorů v rodině, a nejen nádorů prostaty, je to riziko možné považovat za vyšší.
Je pravda, že muži s vyšším testosteronem mají větší pravděpodobnost, že onemocní rakovinou prostaty?
Studie na toto téma jsou poměrně rozporuplné. Nepřímé důkazy nicméně hovoří o tom, že populace s vyšší průměrnou hladinou testosteronu mají vyšší riziko vzniku. Testosteron je koneckonců jeden z faktorů, který potencuje růst nádoru, takže zejména u metastatických stádií, tedy při rozsevu nádoru do těla, se jako první linie léčby používá hormonální léčba. Jedná se o farmakologickou léčbu, kdy dojde k odstranění mužských hormonů a velká část nádorů se pak zastaví v růstu, nebo dokonce na nějakou dobu zmizí. Je to ale léčba, která zastaví růst nádoru a tím prodlouží život, ale nedokáže nádor v tomto stádiu vyléčit.
Praktičtí lékaři si stěžují, že muži se často vyhýbají preventivním prohlídkám, protože se bojí vyšetření. Vidíte to také tak?
Nedokážu posoudit, zda se vyhýbají, ale je třeba zdůraznit, že preventivní prohlídky jsou důležité právě proto, aby se zachytila prvotní stádia nádoru, nikoliv ta metastatická. Včasná stádia jsou velmi dobře léčitelná, úspěšnost se odhaduje kolem 70 – 90 % kompletního vyléčení. Rakovina prostaty je dobře léčitelný nádor, ale jak jsem říkal, metastatická stádia už jsou nevyléčitelná. Proto je velmi důležité, aby muži chodili na doporučené preventivní prohlídky, protože jen tak se mohou vyhnout smrti, pokud se u nich nádor prostaty objeví. Odhaduje se, že riziko vzniku nádoru je 13 %, to opět není zanedbatelné číslo. Znamená to, že každý desátý muž v populaci bude mít nádor prostaty.
Preventivní vyšetření má jistě přínosy, jak ale probíhá?
Od roku 2024 byl v Česku zahájen screening karcinomu prostaty, respektive program časného záchytu karcinomu prostaty. Program je založen na preventivním odběru PSA u mužů, kteří ještě ten odběr neabsolvovali. Program je určen mužům od 50 do 69 let, a stačí se dostavit k praktickému lékaři. A jde skutečně jen o odběr PSA z krve.
Karcinom prostaty roste pomalu, předpokládám, že ani nebolí.
Nebolí, zejména v prvotní fázi.
A jaké jsou příznaky? Dokáže laik vůbec rozpoznat, že má nějaký problém?
Nedokáže, příznaky v časném stádiu nejsou. Dokud jsou nádory malé a velmi dobře léčitelné, pacient o něm neví. V pozdním stádiu už se mohou objevovat bolesti kostí z metastáz. Mnoho mužů se mylně domnívá, že mají rakovinu prostaty, protože se u nich objeví potíže s močením, ale v naprosté většině případů to tak není. Důvodem potíží s močením je tzv. benigní hyperplazie prostaty, tedy nezhoubné zvětšení prostaty. Tím trpí velké množství mužů, riziko narůstá s věkem, objevit se může nejčastěji od padesáti let a výše. Dá se říci, že kolem osmdesátky bude mít až 80 % mužů potíže s močením a prostatou. To jsou potíže, které muži pozorují, ale v naprosté většině případů není příčinou nádor. Krev v moči se ale může objevit až při pokročilé fázi nádoru.
Pokud do ÚVN přijde muž s diagnózou nádoru prostaty, jaký je postup?
Cesta začíná odběrem PSA u praktického lékaře. Pokud jsou hodnoty PSA zvýšené, tak je doporučeno provést další vyšetření, v tomto případě vyšetření magnetickou rezonancí, kterou ÚVN disponuje a má akreditace na veškerou diagnostiku právě v rámci Programu časného záchytu karcinomu prostaty. Následně je třeba z podezřelého nálezu odebrat vzorky. Tady bych rád zdůraznil, že zvýšené hodnoty PSA neznamenají, že muž má rakovinu prostaty, většina mužů má zvýšené PSA kvůli zvětšené prostatě. Diagnostický proces pomocí magnetické rezonance a biopsie nám pomůže stanovit další postup. Pokud jsou na rezonanci viditelná ložiska v prostatě, dokážeme je pomocí speciálního fúzního ultrazvuku odebrat, protože ani ta ložiska nemusí znamenat, že se jedná o rakovinu. Teprve když je potvrzeno, že se jedná o nádor, tak se zjišťuje jeho agresivita a následně je třeba začít mluvit o léčbě.
Nádory, které nejsou agresivní, je lepší neléčit, pouze sledovat. Pokud rostou nebo jsou agresivnější, tak pak již musí nastoupit aktivní léčba. Středně a vysoce agresivní nádory je vhodné léčit lokální terapií, která má vysokou úspěšnost.
Provádí se operace prostaty pouze roboticky? V čem jsou robotické lepší než laparoskopické operace?
Většina operací prostaty se celosvětově provádí robotických systémem, v ÚVN takto operujeme už 20 let. Pro pacienty je robotická operace výrazně méně náročná, než bývaly operace otevřené a je to také výkon výrazně preciznější, než bývaly laparoskopické operace. Já jsem ve své 28 let dlouhé praxi viděl a prováděl všechny typy operačních metod. Oproti otevřeným výkonům je u robotických operací výhodou menší krevní ztráta, velmi malý řez, menší bolesti a kratší doba hospitalizace. Pacienti to jednoznačně vnímají jako velký posun. U robotické operace je navíc krevní ztráta 100 až 300 ml krve, při otevřených operací byla ztráta v průměru litr, pacienti musely dostávat často autotransfuze. Tento zákrok už patří do minulého tisíciletí, ale neříkám, že tyto zákroky byly špatné. Když přišla laparoskopie, tak řezy byly menší, krevní ztráty se také zmenšily, ale ta preciznost provedení, kdy se např. snažíme zachovat erektilní funkce, ta byla daleko menší. Laparoskopické nástroje nelze ohýbat, jejích hybnost je jen dopředu či dozadu, kdežto robot je pohyblivější a šetrnější.
Kolik operací prostaty provedeme zde v ÚVN průměrně za rok?
V ÚVN provedeme ročně téměř 300 robotických operací nádorů prostaty.
Muži, kteří musí na operaci, se často obávají dlouhodobých následků. Jaké to jsou, pokud jsou nějaké?
Bohužel vedlejším efektem operace prostaty je vysoké procento erektilních dysfunkcí. Poruchy erekce jsou ale řešitelné. Druhým vedlejším a obtěžujícím efektem je inkontinence. Tedy ne to, že by se nemohli vymočit, ale neudrží moč tak, jak byli zvyklí. Výskyt těchto vedlejších efektů je nejčastější v průběhu prvních tří a až šesti měsíců po operaci, takže to chvíli trvá, než se pacient dostane zpět do formy. Dlouhodobá inkontinence se objevuje zhruba u 10 % pacientů, a to je jeden z důvodů, proč pacienti mohou uvažovat o jiných variantách léčby, jako je např. radioterapie. My spolupracujeme s Ústavem radiační terapie a nabízíme tedy pacientům všechny varianty léčby, protože je to skutečně na individuálním posouzení, zda pacienta obtěžují více možné vedlejší účinky operace či radioterapie, či zda je pro ně přínos operační léčby vyšší než přínos radioterapie.
A co si muži vybírají?
Neznám přesná čísla, ale řekl bych, že je to půl na půl. V obecné rovině se dá říct, že mladší pacienti volí spíše operační léčbu, protože lépe zrehabilitují vedlejší účinky. Ty ostatně narůstají s věkem. Pokud se nemoc vrátí, je možné použít jako záchrannou brzdu radioterapii, zatímco když se jako první léčebná metoda použije radioterapie, tak operační léčba již prakticky nepřipadá v úvahu. Starší pacienti hůře tolerují operační léčbu, zejména muži nad 70 let mají vyšší riziko inkontinence, protože se jim nepodaří pánevní dno zrehabilitovat tak brzy.
Pokud je nádor v metastatickém stádiu a už není možná operace ani radioterapie, co můžete pacientovi nabídnout?
Toto stádium je nevyléčitelné, nicméně to neznamená v naprosté většině případů velmi rychlou smrt. Díky moderní léčbě pacienti žijí až pět let, v některých případech i deset let.
Jaká další onemocnění na urologické klinice léčíte?
Z nenádorových onemocnění se klinika specializuje na benigní hyperplazii prostaty a rád bych řekl, že naše oddělení bylo prvním, kde byla v ČR provedena holmiová enukleace prostaty (pozn. endoskopické laserové odstranění zbytnělé tkáně prostaty). Je to jedna z nejúčinnějších, minimálně invazivních metod, která se provádí přes močovou trubici, bez řezu. Tuto metodu už provádíme přes 20 let, na jiných odděleních v jiných nemocnicích se tato metoda postupně rozšiřuje až v posledních pěti letech. Takže s touto metodou máme velké zkušenosti a velmi dobré výsledky.
Pokud pacient slyší slovo „rakovina“, často to vnímá jako fatální diagnózu. Tak to ale není.
Rakovina prostaty rozhodně neznamená rozsudek smrti. Pacientům vždy říkám, že je dobrá zpráva, že jsme nádor našli, protože jsme ho našli včas. Proto bych chtěl znovu apelovat na všechny muže nad 50 let, aby v rámci programu časného záchytu karcinomu prostaty zašli ke svému praktickému lékaři.
